肝炎治療,把好時機

    在門診接待患者時,經(jīng)常會看到下面幾種情況:一旦檢查發(fā)現(xiàn)是乙肝表面抗原陽性,盡管肝功能正常,腹部超聲也沒有異常發(fā)現(xiàn),立即買來護肝藥常年服用——“先護著肝總沒錯!”;或自行服上抗病毒藥——“有病毒怎能不抗?”。尤其是看到許多患者家境困難,借債服著本不應(yīng)該服用的藥物時,倍感醫(yī)師患者間交流的重要。
  其實,肝炎治療,時機很重要!
  肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化幾個方面。
 ?。?)抗病毒治療:抗病毒治療是乙肝治療的關(guān)鍵!但也并不是見病毒就抗,在下面情況下可考慮抗病毒治療:
  1)HBV DNA≥105 copies/ml(HBeAg陰性者為≥104 copies/ml)。
  2)ALT≥2×ULN(ULN意為正常值上限);如用干擾素治療,ALT應(yīng)≤10×ULN,血總膽紅素水平應(yīng)< 2×ULN。
  3)如ALT< 2×ULN,但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4,或≥G2(均為炎癥程度分級標(biāo)準(zhǔn))炎癥壞死。
  具有1并有2或3的患者應(yīng)進行抗病毒治療;對達不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者,應(yīng)監(jiān)測病情變化,如持續(xù)HBV DNA陽性,且ALT異常,也應(yīng)考慮抗病毒治療。
  應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高,也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化,其AST水平可高于ALT,對此類患者可參考AST水平。
  總之,當(dāng)前慢性乙肝的治療多數(shù)并不能根除乙肝病毒,并且存在較多問題。因此,在開始抗病毒治療前,要仔細(xì)考慮年齡、進展速度、肝病的嚴(yán)重程度、應(yīng)答的可能性及潛在的不良反應(yīng)。如果在不久的將來(5~10年)存在肝病加重或死亡的危險及治療可能獲得較高的持續(xù)病毒應(yīng)答,就應(yīng)當(dāng)考慮治療。如果在預(yù)知的將來(10~20年)存在肝病加重或死亡的危險并很有可能獲得持續(xù)病毒應(yīng)答,也可考慮治療。如果在今后20年內(nèi)肝病相關(guān)病死率及治療后獲得持續(xù)應(yīng)答較低的情況,則不考慮治療。因為慢性乙肝波動的特性,肝病加重或死亡的危險在所有慢性感染者過程不盡相同。因此,需要不斷監(jiān)測以作危險評估。
 ?。?)免疫調(diào)節(jié)治療:免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一,但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。胸腺素α1可增強非特異性免疫功能,不良反應(yīng)小,使用安全,對于有抗病毒適應(yīng)證,但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者,有條件可用胸腺素α1.6mg,每周2次,皮下注射,療程6個月。
 ?。?)抗炎保肝治療:肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的
  主要病理學(xué)基礎(chǔ),因而如能有效抑制肝組織炎癥,有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展。甘草酸制劑、水飛薊賓類等制劑活性成分比較明確,有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用,臨床應(yīng)用這些制劑可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是ALT水平。
  抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分,并不能取代抗病毒治療。對于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者,在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物。不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng),也不宜在肝功能正常時,盲目應(yīng)用保肝抗炎藥物。
 ?。?)抗纖維化治療:有研究表明,經(jīng)IFN-α或核苷(酸)類似物抗病毒治療后,肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕,因此,抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。另外,根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗,肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇,因此,對慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療,多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主,兼以養(yǎng)血柔肝或滋補肝腎。據(jù)報道,國內(nèi)多家單位所擬定的多個抗肝纖維化中藥方劑均有一定療效。如烏雞白鳳丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃蟄蟲丸均是臨床較常用的中成藥。要注意在肝功能明顯異常、有腹水時大部分抗纖維化藥物不宜服用。
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