中醫(yī)治療肝硬化的驗(yàn)案點(diǎn)評(píng)二

      病例2:畢某,男,60歲,2001年4月10日初診?;颊咭蚋姑洿蟆⒎磸?fù)發(fā)作2年余,加重伴雙下肢水腫2個(gè)月來(lái)診。診時(shí)患者腹部脹大不適,按之堅(jiān)滿,雙下肢水腫明顯,口干苦,納呆,大便干,尿少,乏力,查舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈細(xì),有肝掌和蜘蛛痣,腹部臌隆,有輕度壓痛,反跳痛不明顯,肝脾觸及不滿意,腹水征(),雙下肢中度水腫,腹圍94cm,肝功能檢查ALT60U/L,AST80U/L,總蛋白56g/L,清蛋白30g/L,B超顯示肝硬化腹水、脾大。中醫(yī)診斷為臌脹(肝硬化腹水),證屬氣滯血瘀、濕熱內(nèi)盛型,治以活血軟堅(jiān),行氣利水,清熱利濕。
    
處方:當(dāng)歸6g,赤芍30g,丹參30g,郁金12g,茵陳40g,龍膽草6g,金銀花20g,梔子9g,白茅根30g,半邊蓮40g,冬瓜皮40g,茯苓皮30g,桂枝6g,香櫞皮12g,薏苡仁24g,砂仁(后下)6g,鱉甲(先煎)20g,甲珠(先煎)10g,雞內(nèi)金12g。每日1劑,水煎服,并囑清淡飲食。4月20日復(fù)診,患者腹脹大及雙下肢水腫消退,查舌脈同前,余癥悉減,查體腹部臌壟腹部壓痛不明顯,移動(dòng)性濁音(+),腹圍86cm,繼守前法,上方加枳實(shí)10g,白術(shù)20g,生黃芪30g,厚樸10g,以增強(qiáng)益氣行氣之功。5月18日再診,患者腹脹大及雙下肢水腫不明顯,飲食、睡眠可,二便調(diào),查舌質(zhì)暗,苔白,脈弦,腹部平軟,無(wú)壓痛,腹圍79cm,移動(dòng)性濁音(—),復(fù)查肝功能ALT30U/L,AST51U/L,總蛋白58g/L,清蛋白33g/L,B超顯示肝硬化、脾大。遵前法,上方加澤蘭15g,繼服30余劑,隨訪6個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)。
    
點(diǎn)評(píng):肝硬化的出現(xiàn)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,非一朝一夕而成,其治療亦非短期內(nèi)可取效,宜守法守方,堅(jiān)持治療,方能取得較好的療效。肝硬化腹水為肝病久羈而成,病機(jī)在于肝脾積內(nèi)結(jié),血瘀絡(luò)痹,“血不利則為水”,水源不能下注膀胱,停于中焦而成。血瘀阻滯,氣機(jī)失暢,氣行則水行,氣機(jī)不暢則使水濕更盛。因此,只有解決了瘀血因素,才能使水道通利,氣機(jī)調(diào)暢,水無(wú)阻滯,下注膀胱而腹水消退。肝硬化的形成非一朝一夕,故肝硬化腹水的治療亦非短期內(nèi)可取效。新瘀宜急散,久瘀宜緩攻,活血應(yīng)棄峻猛破血之品,宜選用當(dāng)歸、丹參、赤芍、郁金等平和之品,活血而不傷正,養(yǎng)血而不滯血;以鱉甲、甲珠軟堅(jiān)散結(jié);以行氣利水之冬瓜皮、香櫞皮,使氣機(jī)調(diào)達(dá)而水濕易退,且利水之后不易反復(fù);以龍膽草、金銀花、梔子、半邊蓮、薏苡仁清熱解毒利濕。本方用藥的特色為在方中加以少量桂枝,桂枝可通達(dá)陽(yáng)氣,蒸化三焦,振奮脾腎陽(yáng)氣,能溫陽(yáng)以助化飲,化氣以助利水,從而使陽(yáng)氣通達(dá),水氣得化,瘀血得通,有助于腹水的消退,用量雖輕,卻可收四兩撥千斤之效。
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