病例3：張某，男，31歲?；颊咂鸩?天，病初有發(fā)熱、納差、惡心嘔吐，繼則身目發(fā)黃，逐漸加重，今日上午突然神志不清，煩躁不安住院。查體見神志恍惚，答非所問，拒絕檢查，皮膚黃染，右背皮膚有密集出血點，鞏膜黃染明顯，瞳孔對光反射存在，心肺無異常發(fā)現，肝濁音界縮小，右肋下肝不能觸及，脾未觸及，腹部無移動性濁音，膝腱反射亢進；化驗檢查示總膽紅素12.8mg/dl，凝血酶原時間44.5秒，活動度15%，血氨110μg/dl，麝香草酚濁度試驗7U/L，麝香草酚絮狀試驗（），谷丙轉氨酶2500U/L。臨床診斷為重型肝炎，急性肝壞死；中醫(yī)辨證屬急黃，因濕熱內蘊，濕從火化，熱毒攻心所致。擬清營解毒之法，初用清宮湯合安宮牛黃丸，用藥1劑，仍煩躁不安，叫鬧打人，改用犀羚鎮(zhèn)痙湯加全蝎、地龍、僵蠶，重用大黃，另服安宮牛黃丸，藥后神志稍清，較為安靜，但反應遲鈍，繼服原方3劑，病人完全清醒，身目仍黃，脈弦不數，舌苔仍黃微膩。改用茵陳、梔子、金銀花、連翹、黃芩、黃柏、茯苓、薏苡仁、澤瀉、滑石等加減，2周后病勢已衰，正氣顯虛，黃疸減輕，脈緩舌白，改用扶脾化濕之劑，最后黃疸完全消失，谷丙轉氨酶恢復正常而出院。
點評：急黃因濕熱內蘊、濕從火化、熱毒攻心所致者，治擬清營解毒，謹守病機，隨病情的變化及時調整治則方藥，方可取得較好的療效。重型肝炎的中醫(yī)辨證，一般認為是濕熱熾盛化火所致，臟腑辨證的定位上除肝膽、脾胃外，還和心腎有關。出現昏迷的病機在氣分是陽明胃熱腑結或熱毒熾盛內陷，在血分則是血結瘀阻，瘀熱互結，上擾心包。初則神志不清，狂亂號叫，打人罵人，或有喜忘及幻覺，漸則由狂躁轉為平靜，神志模糊，乃至昏睡不醒。本例患者的治療初用清宮湯合安宮牛黃丸；繼用犀羚鎮(zhèn)痙湯加全蝎、地龍、僵蠶，重用大黃，另服安宮牛黃丸；后來又改用茵陳、梔子、金銀花、連翹、黃芩、黃柏、茯苓、薏苡仁、澤瀉、滑石等加減；至2周后病勢已衰，正氣顯虛，黃疸減輕，脈緩舌白，改為扶脾化濕之劑，就是謹守病機、隨病情變化及時調整治則方藥的最好體現。
