病例3:張某,男,31歲?;颊咂鸩?天,病初有發(fā)熱、納差、惡心嘔吐,繼則身目發(fā)黃,逐漸加重,今日上午突然神志不清,煩躁不安住院。查體見神志恍惚,答非所問,拒絕檢查,皮膚黃染,右背皮膚有密集出血點,鞏膜黃染明顯,瞳孔對光反射存在,心肺無異常發(fā)現,肝濁音界縮小,右肋下肝不能觸及,脾未觸及,腹部無移動性濁音,膝腱反射亢進;化驗檢查示總膽紅素12.8mg/dl,凝血酶原時間44.5秒,活動度15%,血氨110μg/dl,麝香草酚濁度試驗7U/L,麝香草酚絮狀試驗(),谷丙轉氨酶2500U/L。臨床診斷為重型肝炎,急性肝壞死;中醫(yī)辨證屬急黃,因濕熱內蘊,濕從火化,熱毒攻心所致。擬清營解毒之法,初用清宮湯合安宮牛黃丸,用藥1劑,仍煩躁不安,叫鬧打人,改用犀羚鎮(zhèn)痙湯加全蝎、地龍、僵蠶,重用大黃,另服安宮牛黃丸,藥后神志稍清,較為安靜,但反應遲鈍,繼服原方3劑,病人完全清醒,身目仍黃,脈弦不數,舌苔仍黃微膩。改用茵陳、梔子、金銀花、連翹、黃芩、黃柏、茯苓、薏苡仁、澤瀉、滑石等加減,2周后病勢已衰,正氣顯虛,黃疸減輕,脈緩舌白,改用扶脾化濕之劑,最后黃疸完全消失,谷丙轉氨酶恢復正常而出院。
點評:急黃因濕熱內蘊、濕從火化、熱毒攻心所致者,治擬清營解毒,謹守病機,隨病情的變化及時調整治則方藥,方可取得較好的療效。重型肝炎的中醫(yī)辨證,一般認為是濕熱熾盛化火所致,臟腑辨證的定位上除肝膽、脾胃外,還和心腎有關。出現昏迷的病機在氣分是陽明胃熱腑結或熱毒熾盛內陷,在血分則是血結瘀阻,瘀熱互結,上擾心包。初則神志不清,狂亂號叫,打人罵人,或有喜忘及幻覺,漸則由狂躁轉為平靜,神志模糊,乃至昏睡不醒。本例患者的治療初用清宮湯合安宮牛黃丸;繼用犀羚鎮(zhèn)痙湯加全蝎、地龍、僵蠶,重用大黃,另服安宮牛黃丸;后來又改用茵陳、梔子、金銀花、連翹、黃芩、黃柏、茯苓、薏苡仁、澤瀉、滑石等加減;至2周后病勢已衰,正氣顯虛,黃疸減輕,脈緩舌白,改為扶脾化濕之劑,就是謹守病機、隨病情變化及時調整治則方藥的最好體現。