病例4：吳某，患急黃（重癥肝炎），全身乏力，飲食減少，惡心嘔吐，頭暈，腹脹，厭油膩，嗜睡，右脅隱痛，身覺低熱，皮膚及鞏膜輕度黃染，肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)256U/L，擬診為黃疸型肝炎收入院。入院后給予西藥保肝及對(duì)癥支持療法，中藥采用苦寒清熱利膽之劑，方用龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減。治療月余，諸癥不減，病情呈進(jìn)行性加劇之勢(shì)，黃疸迅速加深，診斷為重癥肝炎。中醫(yī)會(huì)診見其面目晦暗而黃，腹脹納呆，惡心厭油，大便溏泄，小便短赤，舌苔黃而厚膩，脈虛弦而緩，中醫(yī)診為陽黃偏濕。若過用苦寒，勢(shì)必更伐脾胃，中土敗傷，健運(yùn)無力，濕熱難化。根據(jù)《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之論述，用蒼術(shù)、白術(shù)、白豆蔻、茯苓、生薏苡仁、扁豆等健脾化濕之品為主，配合柴胡、赤芍白芍、川郁金、枳殼以疏肝利膽，用茵陳、垂盆草、赤小豆以清熱退黃。二診、三診患者病情明顯好轉(zhuǎn)，舌苔由厚膩轉(zhuǎn)為薄黃，出現(xiàn)舌質(zhì)紅并有剝離現(xiàn)象，說明肝脾之陰損害已見端倪，在原方疏肝健脾、清熱化濕的基礎(chǔ)上加用北沙參、生白芍、石斛以益肝脾之陰。四、五診患者曾出現(xiàn)寒熱交作，全身關(guān)節(jié)酸楚，頭痛，鼻流清涕，隔日全身紅疹滿布，分析病情此系久病體虛，風(fēng)邪束表，內(nèi)在濕熱毒邪化為紅疹而外達(dá)，是病機(jī)向愈的轉(zhuǎn)折。根據(jù)“急則治標(biāo)，因勢(shì)利導(dǎo)”的原則，給予升麻葛根湯加減，以解肌透疹，清熱解毒，患者熱退疹消，恙情轉(zhuǎn)安。最后以逍遙散出入，疏肝理脾，調(diào)養(yǎng)氣血，善后收功。
分析：此為辨病辨證失當(dāng)，陽黃不辨濕熱輕重致誤。陽黃為濕熱蘊(yùn)蒸致病，但濕熱有輕重不同，濕重者以健脾除濕為主，熱重者以清熱利膽為主，若不辨濕與熱孰輕熟重，易發(fā)生誤診誤治。本例患者初治時(shí)實(shí)屬陽黃偏濕，然治療用藥不辨濕熱輕重，給予苦寒清熱利膽之劑，方用龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減，過用苦寒，藥不對(duì)癥，治療1個(gè)月余，諸癥不減，病情呈進(jìn)行性加劇之勢(shì)，黃疸迅速加深，后來據(jù)辨證改用健脾化濕、疏肝利膽、清熱退黃之劑，藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，之后隨病情靈活加減用藥，病情逐漸康復(fù)。如若初治時(shí)能詳審病情，仔細(xì)辨證，則辨病辨證失當(dāng)不難避免，治療用藥失誤自能克服。
