中醫(yī)治療重型肝炎的誤案分析四

      病例4:吳某,患急黃(重癥肝炎),全身乏力,飲食減少,惡心嘔吐,頭暈,腹脹,厭油膩,嗜睡,右脅隱痛,身覺低熱,皮膚及鞏膜輕度黃染,肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)256U/L,擬診為黃疸型肝炎收入院。入院后給予西藥保肝及對(duì)癥支持療法,中藥采用苦寒清熱利膽之劑,方用龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減。治療月余,諸癥不減,病情呈進(jìn)行性加劇之勢(shì),黃疸迅速加深,診斷為重癥肝炎。中醫(yī)會(huì)診見其面目晦暗而黃,腹脹納呆,惡心厭油,大便溏泄,小便短赤,舌苔黃而厚膩,脈虛弦而緩,中醫(yī)診為陽黃偏濕。若過用苦寒,勢(shì)必更伐脾胃,中土敗傷,健運(yùn)無力,濕熱難化。根據(jù)《金匱要略》“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之論述,用蒼術(shù)、白術(shù)、白豆蔻、茯苓、生薏苡仁、扁豆等健脾化濕之品為主,配合柴胡、赤芍白芍、川郁金、枳殼以疏肝利膽,用茵陳、垂盆草、赤小豆以清熱退黃。二診、三診患者病情明顯好轉(zhuǎn),舌苔由厚膩轉(zhuǎn)為薄黃,出現(xiàn)舌質(zhì)紅并有剝離現(xiàn)象,說明肝脾之陰損害已見端倪,在原方疏肝健脾、清熱化濕的基礎(chǔ)上加用北沙參、生白芍、石斛以益肝脾之陰。四、五診患者曾出現(xiàn)寒熱交作,全身關(guān)節(jié)酸楚,頭痛,鼻流清涕,隔日全身紅疹滿布,分析病情此系久病體虛,風(fēng)邪束表,內(nèi)在濕熱毒邪化為紅疹而外達(dá),是病機(jī)向愈的轉(zhuǎn)折。根據(jù)“急則治標(biāo),因勢(shì)利導(dǎo)”的原則,給予升麻葛根湯加減,以解肌透疹,清熱解毒,患者熱退疹消,恙情轉(zhuǎn)安。最后以逍遙散出入,疏肝理脾,調(diào)養(yǎng)氣血,善后收功。
    
分析:此為辨病辨證失當(dāng),陽黃不辨濕熱輕重致誤。陽黃為濕熱蘊(yùn)蒸致病,但濕熱有輕重不同,濕重者以健脾除濕為主,熱重者以清熱利膽為主,若不辨濕與熱孰輕熟重,易發(fā)生誤診誤治。本例患者初治時(shí)實(shí)屬陽黃偏濕,然治療用藥不辨濕熱輕重,給予苦寒清熱利膽之劑,方用龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減,過用苦寒,藥不對(duì)癥,治療1個(gè)月余,諸癥不減,病情呈進(jìn)行性加劇之勢(shì),黃疸迅速加深,后來據(jù)辨證改用健脾化濕、疏肝利膽、清熱退黃之劑,藥后病情明顯好轉(zhuǎn),之后隨病情靈活加減用藥,病情逐漸康復(fù)。如若初治時(shí)能詳審病情,仔細(xì)辨證,則辨病辨證失當(dāng)不難避免,治療用藥失誤自能克服。
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