病例6：潘某，男，46歲。患者因肝功能異常8年，加重1個(gè)月余，出現(xiàn)黃疸腹水半個(gè)月，于1984年2月18日以慢性重型肝炎、原發(fā)性腹膜炎待排、肝內(nèi)占位性病變待排入院。入院后經(jīng)過一系列檢查，除外原發(fā)性腹膜炎和肝內(nèi)占位性病變，根據(jù)其極度疲乏及明顯消化道癥狀、深度黃疸（血清總膽紅素204mg/L）、腹水征明顯、血漿清蛋白/球蛋白比值倒置、凝血機(jī)制明顯下降（凝血酶原時(shí)間24秒,活動(dòng)度41%），診斷為慢性重型肝炎。除輸液給予葡醛內(nèi)酯注射液、維生素C注射液、維生素K1注射液、三磷酸腺苷注射液、輔酶A注射液、胰島素注射液、丹參注射液、利尿藥及糾正電解質(zhì)失衡外，并于2月23日邀中醫(yī)會診。診見患者面目一身悉黃，黃色晦暗，納呆便溏，頭目暈沉，口干苦，舌質(zhì)淡體胖，舌苔白膩，脈小滑。中醫(yī)診斷為濕困脾陽，給予茵陳胃苓湯加味以健脾利濕。1周后癥狀不見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)大便溏瀉，每日達(dá)5～6次，胃脘冷痛喜溫按，畏寒喜熱，四肢不溫，脈息無力，呈一派陽虛寒濕之象，故改投溫陽散寒化濕之劑。
處方：茵陳30g，炮附子（先煎）10g，甘草6g，干姜6g，黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，黃芪15g，桂枝10g。藥后病情逐漸好轉(zhuǎn)，守方治療3個(gè)月，自覺癥狀基本消失，5月22日復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，血清總膽紅素26mg/L，血漿清蛋白/球蛋白為35.2/33.4，凝血酶原時(shí)間17秒，活動(dòng)度54.8%，麝香草酚濁度試驗(yàn)20U/L以上，病情穩(wěn)定。繼以益氣健脾、養(yǎng)血活血法調(diào)理1個(gè)月余，肝功能基本正常，出院。
分析：此為辨病辨證失當(dāng)，陰黃陽虛寒濕之證誤辨為濕困脾陽，致使治法用藥失誤。臨床上一般將黃疸分成陽黃、陰黃二大類，本例患者面目一身悉黃，黃色晦暗，納呆便溏，頭目暈沉，顯為陰黃。陰黃濕困脾陽所致者在臨床中最為多見，但也有陽虛寒濕證等其他證型存在，本例患者實(shí)屬陽虛寒濕證，然初治時(shí)忽視陽虛寒濕證的存在，一看是陰黃即認(rèn)為是濕困脾陽，給予茵陳胃苓湯加味以健脾利濕，顯然辨證失當(dāng)，治法用藥有誤，故而藥后癥狀不見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)大便溏瀉等，更見陽虛寒濕之象?！杜R證指南醫(yī)案》中說：“陰黃之作，濕從寒化，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃。陰主晦，治在脾。”后來改投溫陽散寒、利濕退黃之茵陳四逆湯，加入健脾益氣之四君子湯、黃芪及溫經(jīng)通陽之桂枝，藥后癥狀減輕，繼以益氣健脾、養(yǎng)血活血法善后調(diào)理而愈。本例患者的治療提示我們：寒者溫之，熱者涼之，此乃中醫(yī)用藥之原則，臨床應(yīng)時(shí)時(shí)謹(jǐn)記。
