病例3:劉某,男,23歲,1991年3月5日初診?;颊?991年1月11日發(fā)病,初起似感冒,身熱、胸悶、納呆、四肢乏力,到某醫(yī)院門診,查肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶3145U/L,黃疸指數(shù)30U/L,總膽紅素58.53μmol/L,直接膽紅素25.9μmol/L,麝香草酚濁度試驗(yàn)6U/L,以“急性黃疸型肝炎”住院治療。入院3天后,身目俱黃逐漸加深,其后49天中,黃疸指數(shù)直升至85U/L,全身皮膚瘙癢難忍,經(jīng)B超檢查肝臟形態(tài)無(wú)異常,脾臟稍大,膽未縮小,確診為“淤膽型肝炎。”給予護(hù)肝退黃治療,晝夜靜脈滴注葡萄糖注射液、茵梔黃注射液等,輸血漿時(shí)又發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),然黃疸不減,反逐日加深,3月5日轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療。診時(shí)患者神志清楚,精神尚好,測(cè)體溫37.5℃,血壓12/8kPa,面色晦暗,身目黃染如煙熏,遍身皮膚可見(jiàn)抓痕,白述頭昏、皮膚瘙癢難忍,右脅下隱痛,腹脹,不思飲食,大便溏薄,色黑如醬,尿黃如濃茶,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。臨床診斷為陰黃(淤膽型肝炎,非典型),辨證屬肝經(jīng)寒濕瘀阻,膽液外溢肌膚,治宜疏肝溫通,化瘀退黃。
處方:茵陳30g,白術(shù)10g,附片8g,梔子10g,虎杖30g,當(dāng)歸10g,白芍10g,茯苓10g,柴胡10g,丹參10g,紅花8g,桃仁6g。取5劑,每日1劑,水煎,分3次服。二診時(shí)患者身黃見(jiàn)退,頭昏、腹脹見(jiàn)減,食欲好轉(zhuǎn),大便溏,糞色轉(zhuǎn)黃,皮膚瘙癢、尿黃同前,體溫未退,查舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì),治以疏肝利濕,方用茵陳五苓散化裁。
處方:茵陳40g,白術(shù)15g,茯苓15g,豬苓15g,澤瀉10g,桂枝8g,金錢草30g,梔子10g,丹參15g,紅花8g,柴胡8g,雞內(nèi)金10g,藿香10g,山楂10g。取5劑,每日1劑,水煎服。三診時(shí)患者精神好,身黃大減,皮膚瘙癢漸止,復(fù)查黃疸指數(shù)降至6U/L,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶126U/L,但頭昏時(shí)作,大便溏,糞色時(shí)黃時(shí)黑,尿黃漸清,治以益氣扶脾,溫中化濕。
處方:茵陳40g,白術(shù)15g,附片10g,黃芪15g,虎杖30g,紅花10g,桃仁10g,梔子15g,郁金10g,川楝子10g,茯苓皮15g,熟大黃8g。取5劑,每日1劑,水煎服。四診時(shí)患者病情穩(wěn)定,精神明顯好轉(zhuǎn),續(xù)服上方10劑。五診患者目黃退凈,納食正常,溲清癢止,但感午后腹脹,大便時(shí)稀溏,舌象、脈象同上,治以疏肝理脾,益氣化濕。
處方:柴胡8g,茵陳30g,附片8g,黃芪20g,蒼術(shù)15g,白術(shù)15g,山藥20g,薏苡仁30g,茯苓皮15g,當(dāng)歸10g,白芍10g,梔子10g,虎杖15g,雞內(nèi)金10g,山楂10g。取10劑,每日1劑,水煎服,如便溏不止,可續(xù)服上方10劑?;颊呓?jīng)服上方30劑,體溫正常,腹脹消失,二便調(diào),黃疸未見(jiàn)復(fù)發(fā),精神、體力恢復(fù)正常。
點(diǎn)評(píng):肝經(jīng)寒濕瘀阻,膽液外溢肌膚所致之陰黃(淤膽型肝炎),以疏肝溫通、化瘀退黃為治法,隨證情靈活變通治療,效果顯著。《金匱要略·黃疸卜中說(shuō):“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇為難治。”本例患者黃疸持續(xù)7周以上,投藥繁多,證不見(jiàn)緩,足見(jiàn)其病情深重,不易取效。濕為陰邪,黏滯纏綿,考古今名醫(yī),治黃多不離清、利、滲、化諸法。章氏臨證見(jiàn)陰黃為病,宗“百病皆生于氣”之旨,察患者病程綿長(zhǎng),尤慮其氣之郁滯,虛羸與悖逆,與濕互結(jié),疾難速除,必須調(diào)其氣機(jī),疏其血?dú)?,令其暢達(dá),而致和平。氣者,人之根本也,流行全身,無(wú)處不達(dá),氣暢則津行,濕邪得以化,其黃自退矣。故首方擬疏肝溫通,化瘀退黃,藥中肯綮,效如桴鼓,服藥5劑,身黃則退?!睹麽t(yī)指掌·黃疸》中說(shuō):“瘀血黃者,大便黑,小便利,抵當(dāng)湯,桃仁承氣湯,量人虛實(shí),下盡黑物則愈”,是謂祛瘀生新,而黃自退矣。本例患者亦見(jiàn)便黑如醬、營(yíng)陰受損之征,前四診方于利濕之中先后投以柴胡、郁金、黃芪、川楝子等入氣諸藥,佐以桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、白芍等入血之品,取其入血以通瘀,入氣以解郁,利濕與調(diào)氣理血并用,諸法兼?zhèn)?,何愁黃疸不自通耶。五診見(jiàn)患者腹脹便溏為濕邪滯留之象,故重用益氣化濕、疏導(dǎo)之品補(bǔ)中健脾,調(diào)理善后,亦是遵先輩“假令病人脾衰薄,必以補(bǔ)中”之訓(xùn)。