病例2：饒某，男，43歲，2006年11月4日初診。患者因工作關(guān)系平素飲酒較多，1年前開(kāi)始出現(xiàn)右脅部隱痛不適，之后時(shí)輕時(shí)重，每于飲酒則病加，曾到某醫(yī)院診治，經(jīng)查肝功能異常，臨床診斷為酒精性肝炎，經(jīng)服護(hù)肝片、葡醛內(nèi)酯片等，自覺(jué)癥狀稍有改善。1周前因過(guò)量飲酒致使右脅部疼痛再現(xiàn)并明顯加重，并有身目俱黃、惡心嘔吐、納差脘痞等，隨到我院診治，查肝功能總膽紅素78μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶178U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶164U/L，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶130U/L，B超顯示肝脾稍大，肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害?？紤]為過(guò)量飲酒引發(fā)的酒精性肝炎，中醫(yī)辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型，囑其戒除飲酒，并以清熱解毒、利濕退黃為治法，方選茵陳蒿湯加味治療。
處方：茵陳30g，梔子15g，大黃10g，車(chē)前子12g，茯苓15g，厚樸10g，板藍(lán)根18g，陳皮12g，竹茹12g，大腹皮12g，柴胡12g，郁金12g，白芍15g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。每日1劑，水煎服，配合葡醛內(nèi)酯注射液0.6g，維生素C注射液3.0g，維生素B6注射液0.2g，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次。治療3周，患者自述除仍稍有神疲、乏力、腹脹外，別無(wú)不適之感覺(jué)，復(fù)查肝功能總膽紅素32μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶84U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶80U/L，病已明顯好轉(zhuǎn)，停止靜脈滴注用藥，中藥湯劑守方繼續(xù)服用，同時(shí)配合口服肝復(fù)康丸（每次6g，每日3次）、葡醛內(nèi)酯片（每次0.2g，每日3次）。繼續(xù)治療4周，患者神疲、乏力、腹脹仍在，再查肝功能沒(méi)能進(jìn)一步改善?；颊咭呀涑嬀?，辨證準(zhǔn)確，治法用藥得當(dāng)，為何治療近2個(gè)月患者肝功能仍未能恢復(fù)正常？是否合并有病毒性肝炎？還是有其他原因存在？后經(jīng)檢查乙型肝炎“兩對(duì)半”、丙肝抗體、甲肝抗體等，結(jié)果“兩對(duì)半”呈“小三陽(yáng)。”此乃乙型病毒性肝炎，復(fù)加飲酒過(guò)量致使肝臟出現(xiàn)明顯的損害，單純按酒精性肝炎治療實(shí)屬不當(dāng)，遂調(diào)整治療方案，在應(yīng)用阿德福韋酯抗病毒治療的同時(shí)，配合以中藥湯劑。1個(gè)月后患者神疲、乏力、腹脹消失，復(fù)查肝功能總膽紅素24μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶44U/L，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶60U/L，按原方案繼續(xù)治療3個(gè)月，患者精神、飲食、睡眠均佳，已無(wú)不適之感覺(jué)，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。之后停服中藥湯劑，堅(jiān)持應(yīng)用阿德福韋酯進(jìn)行抗病毒治療。
分析：此為辨病失當(dāng)，忽視輔助檢查，致使乙型肝炎漏診。本例患者素有酒精性肝炎，本次因過(guò)量飲酒致使右脅部疼痛再現(xiàn)并明顯加重，并有身目俱黃、惡心嘔吐、納差脘痞等，查肝功能異常，診斷為酒精性肝炎似乎并無(wú)不妥，但忽視了諸如甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等其他疾病也可引發(fā)肝功能異常，況且有相當(dāng)一部分乙型肝炎病毒攜帶者平時(shí)并無(wú)明顯不適之感覺(jué)，遇飲酒、勞累等誘因才出現(xiàn)納差、乏力、腹脹等癥狀。此例患者實(shí)屬素有乙型肝炎和酒精性肝炎，復(fù)因過(guò)量飲酒致使病情加重，治療時(shí)沒(méi)能詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，沒(méi)能進(jìn)行病毒性肝炎標(biāo)志物等檢測(cè)，結(jié)果辨病失當(dāng)，出現(xiàn)了漏診，所以藥后療效欠佳。如若臨證時(shí)能詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，重視鑒別診斷，及時(shí)進(jìn)行輔助檢查，則漏診不難避免，誤診誤治自可克服。
