病例4：郭某，男，56歲，2004年6月14日就診?；颊呋家倚透窝?0余年，出現(xiàn)肝硬化3年，1年前曾因肝硬化腹水住院，經(jīng)治療2個月，腹水消失，病情好轉(zhuǎn)出院。近因感冒發(fā)熱，患者腹水再現(xiàn)并加重，并于3天前出現(xiàn)行為異常，故而住院治療。入院時患者精神呆滯，表情淡漠，懶言嗜睡，口唇干燥，面赤氣粗，時有煩躁，定向力、理解力減退，計算力下降，腹部脹大，納呆惡心，大便秘結(jié)，小便短赤，查體鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，有移動性濁音，雙上肢有撲翼樣震顫，舌質(zhì)暗紅，苔濁黃膩，脈弦滑，肝功能檢查血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶246U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶284U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶420U/L，總膽紅素36μmol/L，清蛋白30g/L，球蛋白36g/L，測血氨96.8μmol/L。臨床診斷為肝硬化腹水并發(fā)肝性腦病，中醫(yī)辨證屬毒火攻心型，在西醫(yī)利尿、降酶保肝以及對癥處理、支持療法治療的基礎(chǔ)上，配合以中藥湯劑犀角地黃湯加減以清心瀉火、醒腦開竅，同時靜脈滴注清開靈注射液（每次40ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次）。治療6天，患者口唇干燥、面赤氣粗消失，但肝性腦病漸深，其他癥狀也有日漸加重之勢，再審病情，從中醫(yī)角度來看，此患者既有毒火攻心之征象，又有痰濁內(nèi)閉的表現(xiàn)，其病機(jī)虛實(shí)夾雜，乃毒火攻心與痰濁內(nèi)閉兼見之證，單純應(yīng)用清心瀉火、醒腦開竅之法治療，實(shí)難奏效。遂在西醫(yī)治療維持不變的基礎(chǔ)上調(diào)整中醫(yī)治療原則，改變中藥湯劑組方，方選滌痰湯合犀角地黃湯加減……。3天后患者神志漸清醒，1周后精神明顯好轉(zhuǎn)，依上述治療原則繼續(xù)調(diào)治2個月余，患者腹水消失，肝功能基本恢復(fù)正常。
分析：此為辨證失當(dāng)，毒火攻心與痰濁內(nèi)閉兼見之證誤辨為單純的毒火攻心證。肝性腦病的病機(jī)復(fù)雜多樣，盡管中醫(yī)通常將肝性腦病分為痰濁內(nèi)閉型、毒火攻心型、陰虛陽亢型以及陰陽兩虛型等證型進(jìn)行辨證治療，但就臨床來看，常常是諸證型相兼并見，臨證若只注意常見的證型而忽視其兼夾并見，則很容易出現(xiàn)辨治失誤。此例患者既有毒火攻心之征象，又有痰濁內(nèi)閉的表現(xiàn)，實(shí)屬毒火攻心與痰濁內(nèi)閉兼見之證，其病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)兼夾，初治時辨為單純的毒火攻心型，顯然辨證失當(dāng)，故而藥后療效不佳。臨證時若能詳細(xì)收集臨床資料，做到四診合參，詳加辨證，仔細(xì)分析，認(rèn)真鑒別，則辨證失誤不難避免，治法用藥失誤自可克服。
