病例2：崔某，男，34歲，2007年3月5日就診?；颊咔疤焱砩吓笥丫蹠?，食用肥膩食物較多，并且飲用約350ml白酒，夜里即開始出現(xiàn)右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，自服諾氟沙星膠囊、多潘立酮片，諸癥狀不減，今來診治。診時患者右上腹脹痛，陣發(fā)性加劇，痛引肩背，噯氣善太息，脘痞腹脹，納呆吞酸，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，查舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦緊，測體溫37.6℃，肝脾未觸及，右肋緣下壓痛明顯，血常規(guī)檢查白細胞12.1×109/L，中性粒細胞0.74，淋巴細胞0.26，B超顯示膽囊和膽囊管壁增厚、毛糙，膽囊擴大。臨床診斷為急性膽囊炎，中醫(yī)辨證肝膽氣滯型，以疏肝利膽、理氣解郁為治法，方用柴胡疏肝散加減。
處方：柴胡12g，赤芍10g，白芍15g，川芎9g，香附12g，陳皮12g，枳殼10g，白術(shù)15g，川楝子10g，延胡索12g，甘草6g。每日1劑，水煎服。服藥2劑，右上腹脹痛、陣發(fā)性加劇以及噯氣善太息有所減輕，但其他癥狀改善不大，再進2劑，病情如故。再審病情，此乃肝膽氣滯合并飲食傷胃之證，初治時治法用藥顯然不夠全面，遂調(diào)整治法，用藥在原方的基礎上增加消食和胃之品……。服藥1劑，諸癥狀明顯改善，連服3劑，患者精神轉(zhuǎn)佳，納食正常，自覺癥狀完全消失。
分析：此為辨病辨證失當，肝膽氣滯合飲食傷胃之證，誤辨為單純的肝膽氣滯證。根據(jù)急性膽囊炎病機和臨床表現(xiàn)之不同，通常將其分為肝膽氣滯型、肝膽濕熱型和肝膽膿毒型三種證型進行辨證治療，不過就臨床來看，飲食不節(jié)是引發(fā)急性膽囊炎的重要因素，其中伴有傷食者在臨床中并不少見，如果臨證時只注意常見的證型而忽視其兼夾，很容易出現(xiàn)辨證失當和治法用藥失誤。本例患者因食用肥膩食物較多并且飲用約350ml白酒而發(fā)病，加之有脘痞腹脹、納呆吞酸、惡心嘔吐以及舌苔白厚膩，顯然傷食之因素明顯存在，然初治時一見是急性膽囊炎，且有右上腹脹痛、陣發(fā)性加劇、痛引肩背、噯氣善太息，就馬上考慮為急性膽囊炎之肝膽氣滯型，忽視了飲食傷胃的存在，辨證出現(xiàn)失當，致使治法用藥失誤，故而療效欠佳。如若初治時把思路放寬一些，做到仔細詢問病史，四診合參，認真辨證，則辨病辨證失當不難克服，臨床療效自能提高。
