上消化道大出血——可以避免的災(zāi)難
這是一個慢性乙型肝炎后導(dǎo)致失代償期肝硬化的病人，這次是因為自覺乏力、尿黃、腹脹兩周就診的，門診檢查肝功示ＡＬＴ128Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ89Ｕ／Ｌ，總膽紅素52μｍｏｌ／Ｌ，直接膽紅素30μｍｏｌ／Ｌ，總蛋白及清蛋白均正常，病人既往有慢性乙型肝炎病史15年，Ｂ超顯示肝硬化門脈高壓脾大，門診以肝炎后肝硬化乙型活動性收住入院。入院后查病人凝血酶原時間15.8秒，血常規(guī)示白細胞3.7×1012／Ｌ，血小板89×109／Ｌ，由于病人年紀(jì)較輕（今年39周歲），且家境貧寒，所以讓我們醫(yī)生格外關(guān)注；劉醫(yī)生交班介紹，這個病人自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)食欲改善，食量明顯增加。接班后我去病房巡視病人，病房中病人病情均較平穩(wěn)，于是我安心的在辦公室坐下書寫病程記錄。晚上10：20時，突然5床病人慌慌張張的跑到醫(yī)生辦公室說“醫(yī)生，快去看看吧，3床病人上廁所暈倒在廁所里了！”我和值班護士一聽，迅速拿起血壓計和聽診器，向衛(wèi)生間跑去。在衛(wèi)生間里，3床病人已經(jīng)清醒過來，迅速給病人測血壓，發(fā)現(xiàn)病人血壓100／60ｍｍＨｇ，心率每分鐘107次，病人自覺頭暈，乏力，將病人攙扶送回病房囑病人平臥，約10分鐘后病人自覺惡心，隨即大口大口嘔吐新鮮血液約2000ｍｌ，病人出現(xiàn)上消化道大出血，出血原因考慮為胃底食管靜脈曲張破裂出血，迅速通知護士給病人先用奧曲肽1ｍｇ靜脈推注，后用奧曲肽3ｍｇ12小時持續(xù)泵入，接心電監(jiān)護儀監(jiān)護血壓脈搏，吸氧，交叉配血準(zhǔn)備輸血，應(yīng)用右旋糖酐40擴容，奧美拉唑靜脈推注，抑酸保護胃黏膜，補足液體量，病人15分鐘后再次嘔吐新鮮血液約1000ｍｌ，這時病人血壓為70／40ｍｍＨｇ，神志清晰，自述略有頭暈，急查血常規(guī)，血紅蛋白示62ｇ／Ｌ，由于病人出血量較大，開通兩路靜脈通路輸液，調(diào)整輸液速度，輸注新鮮紅細胞2Ｕ，糾正貧血和出血性休克，應(yīng)用上述各種止血治療后病人未再出血，血壓維持在100／70ｍｍＨｇ，心率每分鐘108次，神志清晰，無煩躁惡心等癥狀。夜間病人又排黑便3次總量約1000ｍｌ，未再出現(xiàn)嘔血。血壓一直維持在100～110／60～70ｍｍＨｇ，此后24小時內(nèi)病人未再出現(xiàn)嘔血，排黑便2次共約700ｍｌ，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白70ｇ／Ｌ，病人病情穩(wěn)定，最后痊愈出院。
醫(yī)生點評：
肝硬化是由于慢性乙型肝炎病人肝功長期嚴(yán)重受損所造成的肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變?？煞譃楦斡不鷥斊诤透斡不Т鷥斊趦蓚€階段，代償期肝硬化指肝硬化早期，病人在體征上可有門脈高壓癥如輕度食管胃底靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償期肝硬化是指肝硬化中晚期，病人有明顯的肝功異常及失代償?shù)呐R床表現(xiàn)，病人可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門脈高壓癥引起的食管胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。此病人由于長期的肝功異常未正規(guī)治療導(dǎo)致肝硬化發(fā)生于青壯年時期，并且出現(xiàn)上消化道出血這樣嚴(yán)重的并發(fā)癥，肝硬化失代償期病人出現(xiàn)上消化道出血的原因主要是因為門靜脈壓力過高所導(dǎo)致胃底食管靜脈分流，使胃底食管靜脈在胃黏膜表面紆曲充盈，靜脈壁由于血管內(nèi)壓力的增大而變薄，當(dāng)病人進食硬的、有棱角的食物或過飽時就會造成靜脈的破裂出血；其次由于肝硬化病人多合并胃黏膜的病變，如果病人飲食不注意也會因為黏膜糜爛導(dǎo)致上消化道出血；加之病人進食后，上腔靜脈血流量的重新分布造成進食后的門脈壓力進一步增高，使胃底食管靜脈壓力增高導(dǎo)致上消化道出血。此病人本次出血誘因考慮進食不當(dāng)，加之晚餐進食過飽。所以對于肝硬化失代償期的病人，如果有胃底食管靜脈曲張的并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)進食軟食，易消化食物，做到少食多餐，尤其是晚餐時不要吃得過飽。另外，我們完全可以采用如脾栓塞、脾切除、套扎、注射硬化劑或口服β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝基血管擴張劑等防止出血的發(fā)生。（張 梅）
