病例1：朱某，男，19歲，1995年4月12日初診。患者1周前開始出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，時有咳嗽，曾按“感冒”治療，癥狀不減，2天來又逐漸出現(xiàn)納差、乏力、惡心、腹脹、右脅部不適、尿黃等癥狀。查體溫37.9℃，鞏膜輕微黃染，肝、脾未觸及，肝區(qū)叩擊痛，舌質淡紅，苔黃膩，脈浮弦數(shù)，血清谷丙轉氨酶(ALT)624U/L，谷草轉氨酶(AST)460U/L，血清膽紅素51.3μmol/L，尿膽紅素陽性，抗HAV-IgM陽性，HBsAg陰性。臨床診斷為急性黃疸型甲型病毒性肝炎，證屬外邪襲表，郁而不解，濕熱蘊結中焦之黃疸前期，治以解表清熱利濕為法。
處方：麻黃9g，連翹15g，杏仁9g，赤小豆30g，茵陳30g，郁金15g，麥芽30g，砂仁9g，赤芍24g，薄荷12g，滑石15g，木通12g，甘草6g。每日1劑，水煎2次，分早晚溫服。服藥4劑，惡寒、發(fā)熱，咳嗽除，表證已解，納食增加，惡心嘔吐止，唯黃疸有所加深，上方撤解表之劑，加入通瘀退黃之藥，組成清熱利濕、通瘀退黃之方。
處方：茵陳30g，連翹15g，滑石15g，赤芍20g，白芍20g，木通9g，赤小豆20g，郁金15g，白術15g，薏苡仁20g，大黃6g，延胡索12g，梔子15g，麥芽15g，砂仁9g，甘草6g。又進6劑，飲食、睡眠轉佳，黃疸明顯消退，但仍有乏力、腹脹、右脅部疼痛，查血清谷丙轉氨酶86U/L，谷草轉氨酶72U/L，血清膽紅素34.2μmol/L，體溫36.4℃，鞏膜輕微黃染，肝脾脅下可及，質軟、無觸痛及叩擊痛，舌質淡，苔薄黃，脈弦滑。病已明顯好轉，趨于恢復階段，在上方的基礎上適當減用清熱利濕之品，加用疏肝健脾之藥，達到益氣健脾、疏肝解郁、活血止痛、養(yǎng)陰清熱除濕之目的。
處方：茵陳20g，赤芍18g，白芍18g，郁金15g，白術15g，柴胡12g，當歸15g，梔子15g，滑石15g，黃芪30g，陳皮15g，薏苡仁20g，山楂20g，延胡索12g，牡丹皮12g，甘草6g。半個月后患者精神、飲食、睡眠正常，黃疸消退，自述已無明顯不適之感覺，查體無異常，復查肝功能正常。繼續(xù)守方再服半個月，查肝功能正常，病告痊愈。
點評：分期辨證，謹守病機，靈活用藥，方能取得好的療效。本例患者初診時證屬外邪襲表，郁而不解，濕熱蘊結中焦之黃疸前期，治以解表清熱利濕為法。經治療表證已解，病機發(fā)生變化，解表之藥宜及時撤去，加入通瘀退黃之藥，組成清熱利濕、通瘀退黃之方。進入恢復期，濕熱毒邪已逐漸消除，其治療應適當減用清熱利濕之品，加用疏肝健脾之藥，達到益氣健脾、疏肝解郁、活血止痛，養(yǎng)陰清熱除濕之目的。做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是此病案成功的關鍵所在。大量臨床研究表明，急性黃疸型肝炎在整個發(fā)病過程中都有瘀血的病機存在，在辨證用藥時注意使用活血化瘀之藥，可縮短病程，提高臨床療效，常用的藥物有大黃、虎杖、赤芍、牡丹皮、山楂、當歸等，本例患者赤芍貫穿始終的用法，就是基于這個考慮。
