病例1：崔某，女，49歲，2006年3月22日初診?；颊呋佳甸g盤(pán)突出癥多年，經(jīng)常腰腿酸沉疼痛，有時(shí)連及右下肢，行走不便。3個(gè)月前聽(tīng)人說(shuō)有個(gè)治療腰腿痛的中藥驗(yàn)方，每用必效，且無(wú)不良反應(yīng)，就自作主張按方取藥服用。服藥后果然效驗(yàn)，1周后疼痛即完全消失，于是按原方配成中藥散劑，以便長(zhǎng)期服用。服藥期間腰腿痛沒(méi)再出現(xiàn)，但2個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)納差、乏力、腹脹，繼之又出現(xiàn)尿黃、目黃等，遂到某醫(yī)院診治，考慮為長(zhǎng)期服用治療腰腿痛的中藥驗(yàn)方引發(fā)的肝損害，查總膽紅素60μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶286U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶178U/L。臨床診斷為藥物性肝病，中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛型，囑停服治療腰腿痛的中藥驗(yàn)方，并以疏肝解郁、健脾助運(yùn)為治法，方選逍遙散加減治療。
處方：柴胡12g，太子參12g，白芍15g，白術(shù)12g，陳皮12g，郁金12g，當(dāng)歸12g，茯苓15g，車(chē)前子12g，建曲12g，山楂12g，竹茹10g，甘草6g，大棗6枚。每日1劑，水煎服。服藥1個(gè)月余，納差、乏力、腹脹、尿黃諸癥狀不減，肝功能沒(méi)明顯改善。引發(fā)肝損害的藥物已停用，辨證準(zhǔn)確，治法用藥得當(dāng)，為何藥后無(wú)效？是否有其他原因？后經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，方知患者10年前剖宮產(chǎn)時(shí)曾輸鮮血400ml，是否有病毒性肝炎存在？于是又查乙型肝炎“兩對(duì)半”、丙肝抗體、甲肝抗體，結(jié)果顯示丙肝抗體陽(yáng)性。此乃丙型病毒性肝炎，復(fù)加服用治療腰腿痛的中藥驗(yàn)方，誘發(fā)肝臟出現(xiàn)明顯的損害，單純按藥物性肝病實(shí)屬不當(dāng)，遂調(diào)整治療方案，在應(yīng)用干擾素配合利巴韋林抗病毒治療的同時(shí)，配合以疏肝解郁、健脾助運(yùn)之中藥湯劑。3周后患者乏力、腹脹、尿黃減輕，納食明顯增加，復(fù)查肝功能總膽紅素21μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L。按原方案繼續(xù)治療3個(gè)月，自覺(jué)癥狀完全消失，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。之后停服中藥湯劑，應(yīng)用干擾素配合利巴韋林抗病毒治療1年，患者丙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。
分析：此為辨病失當(dāng)，忽視輔助檢查，致使丙型肝炎漏診。本例患者素有腰椎間盤(pán)突出癥，服用治療腰腿痛的中藥驗(yàn)方后相繼出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、尿黃、目黃等癥狀，查肝功能異常，診斷為藥物性肝病似乎并無(wú)不妥，但忽視了諸如乙型肝炎、丙型肝炎等其他疾病也可引發(fā)肝功能異常，況且有相當(dāng)一部分肝炎病毒攜帶者平時(shí)并無(wú)明顯不適之感覺(jué)，遇勞累、飲酒、服藥不當(dāng)?shù)日T因才出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、尿黃等癥狀。此例患者實(shí)屬素有丙型肝炎，復(fù)因服用治療腰腿痛的中藥驗(yàn)方誘使病情加重，屬丙型肝炎與藥物性肝損害同時(shí)存在，初治時(shí)沒(méi)能詳細(xì)詢問(wèn)病史，忽視了病毒性肝炎的存在，沒(méi)能進(jìn)行病毒性肝炎標(biāo)志物之檢測(cè)，結(jié)果出現(xiàn)了漏診，所以藥后療效欠佳。如若臨證時(shí)能詳細(xì)詢問(wèn)病史，重視鑒別診斷，及時(shí)進(jìn)行輔助檢查，則漏診不難避免，誤診誤治自可克服。
