使用拉米夫定出現(xiàn)病毒變異該怎么辦？
拉米夫定治療慢性乙肝已經(jīng)在全國范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，目前遇到的突出問題是“先喜后憂”，所謂“先喜”是指使用該藥幾個月后，病毒受到迅速抑制，出現(xiàn)乙肝病毒脫氧核糖核酸（ＨＢＶＤＮＡ）指標陰轉(zhuǎn)，肝功復(fù)常，有的患者甚至出現(xiàn)“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”。
“后憂”指的是出現(xiàn)乙肝病毒復(fù)制指標轉(zhuǎn)陰不久（多在1年后），肝功出現(xiàn)異常（血清轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高），乙肝病毒復(fù)制指標（ＨＢＶＤＮＡ，ｅ抗原等）再次轉(zhuǎn)陽，有時轉(zhuǎn)氨酶升高的程度超過用藥之前。這時如果排除飲酒、亂用藥物、過度勞累及合并其他肝炎病毒感染等情況，可以初步判定為乙肝病毒發(fā)生變異所致。由于服用拉米夫定引起的乙肝病毒變異稱為ＹＭＤＤ變異，有條件的醫(yī)院，可以對這些患者抽血檢查，如果檢測結(jié)果顯示存在ＹＭＤＤ變異，即可確診。使用拉米夫定，隨著時間的延長，出現(xiàn)病毒變異的機會也會逐漸增大，一般認為，使用拉米夫定1年，出現(xiàn)病毒變異的概率大約為20％左右，使用2年后，概率增加至40％左右。乙肝病毒發(fā)生變異并不是多么可怕的事，病毒變異是病毒適應(yīng)環(huán)境的本能反應(yīng)，各種抗病毒治療，均有可能引起病毒變異。一般認為病毒變異后產(chǎn)生的新的變異株復(fù)制的活力和毒力都要比原始野生株低許多，ＹＭＤＤ變異株致病性不強，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，臨床表現(xiàn)較輕，繼續(xù)使用拉米夫定仍可獲益。
如果在使用拉米夫定期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，可按以下方法處理：
?。?）轉(zhuǎn)氨酶在40～200單位／升，乙肝病毒脫氧核糖核酸低于治療前水平，說明抗病毒治療有成效，可繼續(xù)使用拉米夫定，并密切觀察病情，必要時加用一些保肝降酶藥，如肝得寧、甘利欣等。
?。?）治療超過6個月，轉(zhuǎn)氨酶40～200單位／升，但乙肝病毒脫氧核糖核酸高于治療前水平或持續(xù)不降，考慮拉米夫定對病毒的抑制作用下降，可停用拉米夫定或改用其他治療。
?。?）轉(zhuǎn)氨酶大于200單位／升，或合并總膽紅素等生化指標明顯異常，出現(xiàn)肝臟失代償跡象者（血清膽紅素大于85.5微摩爾／升，血清白蛋白小于35克／升，凝血酶原活動度小于60％；出現(xiàn)明顯失代償臨床表現(xiàn)：明顯厭食、疲乏、惡心和嘔吐、腹水、自發(fā)性腹膜炎、黃疸進行性加深、皮膚黏膜出血傾向、肝臟進行性縮小、肝性腦病及上消化道出血等），不宜輕易停藥，應(yīng)進行對癥保肝治療。
拉米夫定對
?。龋拢郑模危翉?fù)制有明顯抑制作用，延長療程可提高血清轉(zhuǎn)換率，聯(lián)合用藥可能是今后治療慢性乙型肝炎的一個方向。國外正在進行拉米夫定聯(lián)合其他抗病毒藥物治療的研究，如聯(lián)合長效干擾素、阿迪福韋、恩替卡韋等，但尚無定論。在這方面需要有組織地進行設(shè)計嚴密、聯(lián)合不同藥物的臨床研究以做出確切的評價。
