?。ㄒ唬┥瘜W(xué)檢查的目的
生化學(xué)檢查內(nèi)容很多，這里主要介紹肝功能試驗中的常用指標(biāo)，它是臨床常用來反映肝臟損害的一項基本檢查，其目的主要包括：①提供診斷與鑒別診斷的依據(jù)；②了解肝損傷的程度；③觀察病情的發(fā)展（好轉(zhuǎn)或惡化）；④預(yù)測預(yù)后；⑤指導(dǎo)治療（制定和調(diào)整治療方案）。
?。ǘ┏Ｓ玫母喂δ軝z查指標(biāo)
慢性乙肝常用的肝功能檢查指標(biāo)主要有：血清膽紅素、血清總膽汁酸、血清酶學(xué)檢查、蛋白代謝異常的檢測等。
1.血清膽紅素檢查人類既需要有一個潔凈的外部環(huán)境以適應(yīng)其生存，又需要機(jī)體內(nèi)有一個穩(wěn)定的內(nèi)在環(huán)境以維持其生命。肝臟在維持人的機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面起著非常重要的作用。肝臟把人體新陳代謝后殘留的有害物質(zhì)不間斷地加以處理，并轉(zhuǎn)運至其他器官加以排泄，就紅細(xì)胞而言，它的壽命只有120天左右，其殘骸在體內(nèi)變成膽紅素，初形成的膽紅素不溶于水，難以排出體外，于是肝臟不斷地加以攝取、處理，變成能溶于水的膽紅素，然后分泌至膽管，隨膽汁排泄至腸道，與糞便一并排出體外，并使糞便染成黃褐色。經(jīng)肝臟處理后的膽紅素，小部分流到血中，經(jīng)腎隨尿液排泄出去。
在肝臟、血液、膽管正常狀態(tài)下，膽紅素進(jìn)入和離開血液循環(huán)的速度是保持均衡的，但若血液、肝臟、膽管任何一道“關(guān)口”出了問題，均可出現(xiàn)黃疸。
血清膽紅素的檢測是一項綜合性的肝功能試驗，它與紅細(xì)胞破壞的程度、肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、分泌及膽道的暢通等因素有關(guān)。檢測血清總膽紅素、直接膽紅素與間接膽紅素有助于鑒別肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸與溶血性黃疸，也有助于評價乙肝患者肝損傷程度及預(yù)測預(yù)后。當(dāng)血清直接膽紅素、間接膽紅素均升高時，提示存在肝細(xì)胞損傷，多見于各種原因引起的肝炎，也稱肝細(xì)胞性黃疸；血清間接膽紅素明顯升高，而直接膽紅素正常時，提示體內(nèi)存在溶血，稱溶血性黃疸；血清直接膽紅素明顯升高，而間接膽紅素正常時，提示存在肝內(nèi)外膽管梗阻，稱阻塞性黃疸。乙型肝炎時，血清總膽紅素越高，表明患者肝損傷越重，病情越重，預(yù)后越差。
血清膽紅素參考值如下：
?。?）血清總膽紅素（TBILI）：參考值1.7~17.1μmol/L（微摩爾/升）。常州市三院為3.4~22μmol/L（微摩爾/升）；北京地壇醫(yī)院為3~22μmol/L（微摩爾/升）。
?。?）血清直接膽紅素（DBILI）：參考值0.5~3.4μmol/L（微摩爾/升）。常州市三院為1.7~10.3μmol/L（微摩爾/升）；北京地壇醫(yī)院為0~6μmol/L（微摩爾/升）。
?。?）血清間接膽紅素（IBILI）：參考值1.2~13.7μmol/L（微摩爾/升）。常州市三院為1.7~11.7μmol/L（微摩爾/升）；北京地壇醫(yī)院為0~19.0μmol/L（微摩爾/升）。
2.血清總膽汁酸檢查血清總膽汁酸（TBA），參考值5~10μmol/L（微摩爾/升）。常州市三院為0~15μmol/L（微摩爾/升）。它也是肝損傷的一項敏感指標(biāo)。膽汁是膽囊中棕色稠厚的液體，膽汁中的主要成分就是膽汁酸，它是肝細(xì)胞由膽固醇合成的。合成的膽汁酸由肝細(xì)胞排入毛細(xì)膽管，隨膽汁進(jìn)入膽管，直接排入腸道，或貯存于膽囊，再排入腸道。進(jìn)入腸道的膽汁酸95%~98%被腸道重吸收，被肝細(xì)胞攝取，這就是所謂的膽汁酸“肝腸循環(huán)”。人體每天要進(jìn)行10~15次肝腸循環(huán)，膽汁酸的70％~90%在首次通過肝臟時被重新吸收。膽汁酸是脂類和脂溶性維生素的溶解和吸收所必需的，具有重要的生理功能。血清膽汁酸水平與肝膽疾病密切相關(guān)，膽汁酸增高主要見于肝膽疾病。正常人空腹血清總膽汁酸小于10μmol/L(微摩爾/升)。急性肝炎時，由于肝臟排泄和從門靜脈攝取膽汁酸功能障礙，病人的膽汁酸均明顯升高，平均達(dá)167.2μmol/L(微摩爾/升)，最高達(dá)449.5μmol/L(微摩爾/升)。與轉(zhuǎn)氨酶一樣，膽汁酸是反映急性肝細(xì)胞損傷的又一項敏感指標(biāo)。慢性肝炎病情較輕時，大約有1/3的病人膽汁酸增高，病情較重時，多數(shù)病人膽汁酸增高，膽汁酸增高的程度和轉(zhuǎn)氨酶、黃疸增高基本平行。膽管梗阻、肝內(nèi)膽汁淤積時，膽汁排出受阻，膽汁酸反流入血液，引起血液中的膽汁酸增高，其增高的程度與病情輕重基本平行。
膽汁酸的測定對肝硬化的診斷也有較大意義。肝硬化病人由于側(cè)支循環(huán)的存在，富含膽汁酸的門脈血繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，引起膽汁酸增高。對于一個慢性肝病患者來說，如果膽汁酸的增高與轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的增高不成比例，要考慮肝硬化的可能性。因為有85.85%的肝硬化患者膽汁酸增高，故膽汁酸對于肝硬化的診斷價值比轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素更高。
因此，空腹血清總膽汁酸測定有助于估計和判斷預(yù)后。慢性活動性肝炎患者，經(jīng)有效治療病情穩(wěn)定后血清總膽汁酸濃度下降，而在臨近復(fù)發(fā)時，盡管轉(zhuǎn)氨酶仍可正常，而血清總膽汁酸卻已升高。
然而與其他許多臨床檢查項目一樣，膽汁酸的測定結(jié)果也受一些因素的影響，其中最重要、最常見的因素是進(jìn)餐。進(jìn)餐以后，膽囊收縮，貯存在膽囊中的大量膽汁排入腸道，當(dāng)其超過肝臟的攝取能力時，部分膽汁酸進(jìn)入周圍血液循環(huán)，引起血清膽汁酸升高。因此，抽血前一晚不宜進(jìn)食大量脂肪等難消化的食物，抽血前4小時不能進(jìn)食，否則會影響檢查結(jié)果。
3.血清酶學(xué)檢查反映肝細(xì)胞損傷的肝功能試驗項目很多，但以血清酶活力檢查為最常用。肝臟是人體的“生化工廠”，其所含的酶最為豐富。酶是生物化學(xué)反應(yīng)的催化劑，每一種酶催化一種特定的生物化學(xué)反應(yīng)。
通常反映肝細(xì)胞損傷最敏感的酶有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT、GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、膽堿酯酶（CHE）。
?。?）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）參考值：5~45U/L（國際單位/升），常州市三院為0~50U/L（國際單位/升）；北京地壇醫(yī)院為0~41.0U/L（國際單位/升）。肝細(xì)胞中ALT的含量，高于血清中含量的2000~7600倍，所以肝細(xì)胞輕度受損時，肝細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，ALT即從細(xì)胞中進(jìn)入血循環(huán)中，使血中ALT大幅度增高。
急性肝損傷時（急性病毒性肝炎或慢性肝炎急性發(fā)作），ALT常呈明顯增高（有的高達(dá)數(shù)千）。但是肝臟以外的疾病，如心臟病、肺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、腎炎以及其他局灶性感染等，均可引起ALT輕度增高。故ALT輕度增高時，須在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，并經(jīng)反復(fù)檢查排除檢測誤差后，才能確診為肝病，切不可只根據(jù)一次ALT輕度增高的檢查，就斷然戴上肝炎的“帽子”。另外，慢性肝炎、肝硬化呈隱匿性進(jìn)展時，ALT可以正常，所以ALT正常時，也不能輕易排除肝病。
（2）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：參考值5~45U/L（國際單位/升），常州市三院為0~50U/L（國際單位/升），北京地壇醫(yī)院為0~41.0U/L（國際單位/升），AST對肝細(xì)胞損傷的敏感性次于ALT，但它可以反映肝細(xì)胞損傷的程度，如AST呈明顯增高，且大于ALT增高的幅度時，往往提示肝損傷的程度較重。
?。?）血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT）：參考值為7~50U/L（國際單位/升），常州市三院為6~73U/L（國際單位/升），它對急性肝炎的敏感性不如ALT，但對某些慢性肝損傷的敏感度卻優(yōu)于ALT。例如急性肝炎恢復(fù)期有殘留病變，或慢性肝炎、肝硬化呈隱匿性進(jìn)展時，ALT可正常，但γGT卻居高不下；酒精性肝損傷、肝硬化或癌變時，γGT可明顯增高，故檢查血清中γGT，可彌補(bǔ)ALT單項檢查之不足，兩者配合檢查，既可早期發(fā)現(xiàn)急性肝損傷，又可追蹤慢性肝病是否呈隱匿性進(jìn)展或癌變。
（4）血清堿性磷酸酶（ALP）：參考值為40~150U/L（國際單位/升），該酶主要由肝臟生成，并通過肝膽管系統(tǒng)排泄，故它是反映膽管梗阻的良好指標(biāo)，阻塞性黃疸時，血清ALP常明顯升高。肝細(xì)胞性黃疸時，它亦可升高。重型肝炎者如堿性磷酸酶下降，常提示肝細(xì)胞嚴(yán)重廣泛損傷，也可輔助判斷肝病的預(yù)后。但兒童及青少年骨骼發(fā)育時該酶可明顯升高，此乃正常生理現(xiàn)象。
（5）血清膽堿酯酶（CHE）：參考值常州市三院為3700~13200U/L（國際單位/升）。CHE主要由肝細(xì)胞合成，它與白蛋白及凝血因子的合成關(guān)系密切。急性肝炎時此酶活性增高，但重型肝炎時肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死和損害，血清膽堿酯酶活性降低。膽堿酯酶活性是反映重型肝炎患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的良好指標(biāo)。
4.蛋白代謝異常的檢測肝臟具有很強(qiáng)的再生和代償能力，即貯備功能。所謂肝臟的代償能力，是指部分肝細(xì)胞喪失活力以后，其余肝細(xì)胞能發(fā)揮其固有的潛力，以補(bǔ)償已喪失活力的肝細(xì)胞的功能。如果喪失活力的肝細(xì)胞所占比重很大，超過了正常肝細(xì)胞50%以上時，剩余的肝細(xì)胞即使發(fā)揮其最大的潛力，也難以補(bǔ)償已失去的肝功能，這時就出現(xiàn)新陳代謝失常的現(xiàn)象，稱為失代償。醫(yī)學(xué)上把早期肝硬化稱為代償期，把晚期肝硬化稱為失代償期，就是根據(jù)肝臟的貯備功能來決定的。
醫(yī)生根據(jù)肝臟能合成蛋白并釋放至血液中的道理，用測定血漿蛋白的含量來反映肝臟貯備功能的狀況，在肝功能檢查報告中，主要包括檢測總蛋白（白蛋白+球蛋白）、白蛋白、球蛋白以及白/球比值。
（1）總蛋白（TB）：健康成人靜臥時，血清總蛋白參考值為60~78g/L，長期食物中蛋白含量不足或慢性腸道疾病所引起的吸收不良，使體內(nèi)缺乏合成白蛋白的原料，或因長期患消耗性疾病均可造成血清總蛋白濃度的降低，當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損害時，蛋白的合成會明顯減少，尤以白蛋白的下降最為顯著。
?。?）白蛋白（ALB）：參考值為45~55g/L(克/升），常州市三院為35~55g/L(克/升),北京地壇醫(yī)院為35~50g/L(克/升）；慢性肝炎（輕、中度）及早期肝硬化時，含量正?；蚧菊＃恢?、晚期肝硬化時，常低于35g/L(克/升)。當(dāng)?shù)陀?0g/L(克/升)時常出現(xiàn)腹水；低于25g/L(克/升)時，提示肝臟貯備功能已接近耗竭邊緣。不少人把希望寄托在輸注外源性白蛋白的治療措施上，以補(bǔ)充血漿白蛋白的不足，但這只是治標(biāo)的權(quán)宜之計，因為輸注的白蛋白也會短期內(nèi)在體內(nèi)被消耗，關(guān)鍵問題仍應(yīng)著重恢復(fù)肝臟自身合成白蛋白的功能。
?。?）球蛋白（G）：參考值常州三院為：25~35g/L(克/升)，可分為α1、α2、β1、β2和γ球蛋白,肝硬化時球蛋白含量增高時，主要是其中γ球蛋白含量增高，故檢測γ球蛋白較球蛋白更直接而精確。
?。?）白/球比值：白/球比值正常參考值（1.3~2.5）∶1[常州市三院為（1.2~2）∶1，北京地壇醫(yī)院為（1.2~2.5）∶1]，此比值降低說明肝臟代償能力下降。
