病例1:李某,女,43歲,1985年10月6日初診?;颊咚抻形鸽渫矗糠晔芎?、惱怒、勞累即發(fā),發(fā)則脘痞脹,吞酸噯氣,心煩易怒,口苦納呆,大便干燥,白帶稠多,并稱X線胃腸攝片診斷為“慢性淺表性胃炎。”每發(fā)多予“調(diào)和肝胃”之劑而緩解??滔掠忠驀鴳c節(jié)日過于操勞而再度發(fā)作,見癥仍如前述,查舌質(zhì)紅,苔厚膩而微黃,脈弦滑。審癥參脈,辨證為肝氣不舒,脾胃受伐,濕熱內(nèi)蘊(yùn),胃失和降;治擬疏肝和胃,清熱化濕,制酸降逆;方用左金丸合二陳湯化裁。
處方:川黃連6g,吳茱萸3g,姜半夏10g,云茯苓10g,薏苡仁10g,佩蘭葉10g,縮砂仁(后下)10g,廣木香10g,延胡索10g,炒山梔10g,川厚樸10g,蘇梗10g,赭石(打碎先煎)15g。取7劑,每日1劑,水煎取汁,分早晚2次服。10月16日二診,患者胸悶、吞酸、噯氣悉除,余癥依然,但添右脅痛牽同側(cè)右背、口干苦、善太息等,正符合《靈樞·脹論》“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息”之描述,并循此而查鞏膜雖無黃染,然膽囊區(qū)、膽囊穴及右肩胛下角均有明顯壓痛,墨菲征陽性,B超檢查顯示膽囊炎、膽石癥,改擬清熱化濕、利膽排石法為治。
處方:龍膽草15g,蒲公英15g,茵陳15g,赤茯苓15g,金錢草15g,炒枳殼15g,荔枝核10g,佛手柑10g,延胡索10g,雞內(nèi)金10g,生大黃(后下)5g。取7劑,每日1.5劑,水煎取汁,分3次服,并囑宜低脂飲食。10月23日三診,患者諸癥悉減,納食有馨,舌苔轉(zhuǎn)為薄膩,脈轉(zhuǎn)弦細(xì),再宗上方出入進(jìn)15劑,改為每日1劑,水煎取汁,分早晚2次服。此后還兩次以上方50倍量分別制成沖劑,先后治療5個(gè)月余,諸癥俱除,B超檢查膽囊收縮功能良好,未再見有結(jié)石。
分析:此為忽視鑒別診斷,辨病辨證失當(dāng),致使治法用藥失誤。本例患者脅痛系因慢性淺表性胃炎合并膽囊炎、膽石癥所致,病屬膽脹,前醫(yī)及首診雖從調(diào)和肝胃組方而獲不同程度的效果,但因未及時(shí)運(yùn)用腹部觸診及有關(guān)檢查,以致辨病漏診,辨證失精,這便是造成病情反復(fù)發(fā)作的根本原因。綜觀本例患者,病位主要在膽而波及于胃,唯有從膽辨證才是治本之法,正如《景岳全書·脅病》中所說:“脅痛之病,本屬肝膽二經(jīng)”“病在本經(jīng)者,直取本經(jīng);傳自他經(jīng)者,必拔其所病之本,辨得其真,自無不愈矣。”如若臨證時(shí)能四診合參,仔細(xì)檢查,結(jié)合B超等現(xiàn)代檢查手段,做到西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合,則失誤自可避免。