患者李某，男性，45歲，保安工作，慢性乙肝20余年，HBeAg陽性，2005年6月15日查ALT為120單位/升，HBV DNA3×107拷貝/毫升，予拉米夫定0.1克口服，HBV DNA滴度逐步下降，至2005年年底HBV DNA＜103拷貝/毫升。此后患者堅(jiān)持服藥，但因經(jīng)濟(jì)原因未按醫(yī)囑定期隨訪HBV DNA及肝功能。2006年11月，患者自覺疲勞感，查HBV DNA5×106拷貝/毫升，ALT為65單位/升，進(jìn)行檢測HBV基因，發(fā)現(xiàn)M204V/I、L181M位點(diǎn)耐藥，加服賀維力10毫克/日，治療24周，查HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT正常，繼服半年，HBV DNA一直維持陰性，再次囑咐其定期隨訪檢查HBV DNA、肝功能，患者汲取上次不定期檢查的教訓(xùn)，對醫(yī)生的吩咐很順從，每年定期數(shù)次隨訪。后經(jīng)兩藥聯(lián)合治療4年，HBV DNA一直維持陰性，ALT、AST均正常。
耐藥是核苷（酸）類似物抗病毒治療過程中普遍存在且不可避免的，隨著抗病毒治療時(shí)間的延長，耐藥率會逐漸升高。耐藥并不可怕，通過規(guī)范的抗病毒治療可以減少耐藥的發(fā)生，即使發(fā)生了耐藥，也可以得到很好的管理?？膳碌氖悄退幇l(fā)生了，由于不定期檢查我們卻不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予對癥處理，這樣不僅加重病情而且對后續(xù)治療影響頗大。因此，在服用口服抗病毒藥物的時(shí)候，須每年數(shù)次定期隨訪HBV DNA及ALT、AST，必要時(shí)可進(jìn)行基因檢測確保在最早期對病毒基因耐藥進(jìn)行干預(yù)，千萬不要等到感到有臨床不適才想到去醫(yī)院就診。
臨床上，基因變異是最先出現(xiàn)的，可通過檢測手段明確，如檢測到病毒基因耐藥，而不給予相應(yīng)的方案調(diào)整，就會上升為病毒學(xué)耐藥，即HBV DNA反跳，進(jìn)而發(fā)展為臨床耐藥，即ALT、AST異常，肝功能受損。對于耐藥，越早發(fā)現(xiàn)越早干預(yù)，治療效果越好，最好能在基因耐藥時(shí)就加用與原治療方案無交叉耐藥的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，防止病毒學(xué)及臨床耐藥的發(fā)生。一般拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋耐藥后加阿德福韋酯聯(lián)合治療，而阿德福韋酯耐藥加用拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋等一種藥聯(lián)合治療。
本例患者如果能夠在一開始就遵醫(yī)囑定期隨訪檢查的話，就不會等到臨床耐藥再加藥了，他日后的獲益會更多。目前，國內(nèi)上市的與其他核苷（酸）類似物均沒有交叉耐藥的口服抗病毒藥物主要有阿德福韋酯，它也是其他核苷（酸）類似物治療耐藥后的最佳挽救治療方案。此外，也有國際研究提出比耐藥后挽救治療更為積極的治療措施，就是將治療節(jié)點(diǎn)前移，不要在患者出現(xiàn)臨床耐藥了才加用阿德福韋酯，而是當(dāng)患者出現(xiàn)24周應(yīng)答不佳（HBV DNA未轉(zhuǎn)陰）時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，越早加藥，遠(yuǎn)期獲益越多。
