河南汝州肝硬化患者徐某，住院期間，使用了一種叫做“注射用果糖二磷酸鈉”的藥物，輸液后，徐某出現(xiàn)了口唇發(fā)麻，頭暈及胸悶等不適感覺，徐某趕緊向醫(yī)師報告異常，醫(yī)師的解釋是，病區(qū)的多數(shù)病人都在使用這種藥物，別人都沒有出現(xiàn)這種異常，徐某的這種異常感覺不是這種藥物所致，徐某找到了這種藥物的使用說明書，看了一遍又一遍，就是找不到有治療肝病的適應(yīng)證，反而發(fā)現(xiàn)了這種藥物的確可以導致口唇發(fā)麻，頭暈及胸悶等不良反應(yīng)，徐某再次向醫(yī)院提出了質(zhì)疑，醫(yī)院說使用這種藥治療肝病是普遍現(xiàn)象，雖然藥物使用說明書沒有治療肝病這一項，但是各地都以其作為治療肝病的常用輔助藥物。醫(yī)院的這種解釋有道理嗎?醫(yī)院選擇用藥超出藥物使用說明書的適應(yīng)證可以嗎?藥物適應(yīng)證可以按照“約定俗成”的原則進行增添或更改嗎?答案是：不行。醫(yī)院給病人選擇何種藥物治療，必須符合藥物使用說明書中的適應(yīng)證，否則就屬于不合理用藥。每一種藥物都有各自嚴格規(guī)定的適應(yīng)證，這些適應(yīng)證是醫(yī)師選擇用藥的依據(jù)，應(yīng)該認真對照患者情況，謹慎選擇，不應(yīng)越雷池半步。筆者隨機調(diào)查了4家肝病專科醫(yī)院的常規(guī)用藥情況，發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)證用藥的情況較為突出，復方丹參及丹參制劑是各個醫(yī)院治療肝病的常規(guī)用藥，約有214％的住院患者使用過該類藥物，而這些丹參制劑的使用說明書中明確寫著：用于淤血閉阻所致的胸痹及中風后遺癥；冠心病、心絞痛，心肌梗死及腦梗死后遺癥屬于上述證候者，顯然這些藥物的使用說明書中沒有任何治療肝病的適應(yīng)證。促肝細胞生長素也是肝病可常用的藥物，不少醫(yī)院將此藥當作一般保肝藥物使用，一些慢性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，不論輕重如何，就開始使用促肝細胞生長素，其實促肝細胞生長素的使用說明書標示的適應(yīng)證是：用于亞急性重癥肝炎(肝功能衰竭早期或中期)的輔助治療，并不適合用于慢性輕度或中度的肝病患者。一些肝病患者出現(xiàn)黃疸或轉(zhuǎn)氨酶升高，有些醫(yī)院也將注射用門冬氨酸鉀鎂作為治療的常規(guī)藥物，但是該藥是電解質(zhì)補充藥，用于低鉀血癥，洋地黃中毒引起的心律失常以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗死的輔助治療，也根本沒有提及有關(guān)肝病的適應(yīng)證。注射用果糖二磷酸鈉也是目前一些單位治療肝病的常用藥物，該藥的適應(yīng)證包括：心肌缺血、休克、缺氧、組織損傷的輔助治療，也未提及肝病適應(yīng)證。亮菌甲素原本是治療膽囊和胃腸疾患的藥物，藥物適應(yīng)證為：用于急性膽囊炎、慢性膽囊炎發(fā)作、其他膽道疾病并發(fā)急性感染及慢性淺表性胃炎、慢性淺表性萎縮性胃炎，也沒有肝病適應(yīng)證，但是該藥也是一些單位治療肝病的常用藥物。
為什么會發(fā)生藥物說明書注明的適應(yīng)證以外范圍用藥現(xiàn)象?不少藥物在長期臨床實踐過程中，發(fā)現(xiàn)其具有新的作用，這些作用可以從大量的相關(guān)信息(來自于國內(nèi)外醫(yī)學文獻、教科書和科技論文等)得到證實，醫(yī)療單位可能根據(jù)這些資料，將藥物適應(yīng)證人為擴大。但是其法律效力則遠遠低于藥品說明書，前者均不具有法律效力，只能作為參考。超出藥物說明書注明適應(yīng)證以外的范圍用藥，是醫(yī)療糾紛的潛在誘因，除非有足夠的安全和有效證據(jù)，并且向患者說明，取得患者的理解，否則應(yīng)該盡量避免。目前一些藥物適應(yīng)證有擴大的趨勢，通過一部分實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，這些藥物還有更加廣泛的用途，但是藥物一旦要超出原有的適應(yīng)證，擴展出一些新的用途，必須嚴格按照新藥的審批程序，再將藥物的新功效進行一次新藥臨床試驗，待Ⅲ期試驗結(jié)束后，安全性及有效性得到認可后，方可將藥物新的適應(yīng)證寫入該藥說明書。例如丹參制劑，許多研究表明該藥具有抗肝纖維化等作用，但是要將這一新的研究結(jié)果寫出藥品說明書，必須要對這一新的功能進行大規(guī)模臨床試驗研究，結(jié)論出來后，報請國家藥監(jiān)局，得到批準方可將新的適應(yīng)證寫入藥品說明書。
如果超越藥物適應(yīng)證或擴大適應(yīng)證，有可能帶來許多嚴重問題，藥物說明書中提到的適應(yīng)證是經(jīng)過長期臨床試驗(大樣本、多中心)，其安全性和有效性得到普遍認可。但是未經(jīng)國家藥監(jiān)局批準的其他適應(yīng)證，安全性和有效性則會大打折扣，弄得不好還會出事。胸腺素以及各種胸腺素制劑具有增強機體免疫功能的作用，但是這些制劑不能用于兒童乙肝患者，這些胸腺素制劑極有可能影響和干擾兒童胸腺正常的發(fā)育，使其發(fā)生萎縮，日后帶來嚴重的免疫障礙。核苷類抗病毒藥物，例如拉米夫定、恩替卡韋和阿德福韋等，適應(yīng)證都是用于治療乙肝病毒處于復制狀態(tài)的慢性乙肝，不能用于非活動性的病毒復制指標陰性的乙肝患者，這些患者不適合進行抗病毒治療。干擾素治療乙肝適應(yīng)證要求患者病情必須處于肝功能代償階段，如果是代償期的晚期肝硬化或重型肝炎患者使用干擾素治療，可以引起肝功能衰竭，危及生命。
中藥制劑同樣面臨著恪守適應(yīng)證的問題，凡是國家藥監(jiān)局批準的正規(guī)中藥制劑其功能主治(適應(yīng)證）都含有辨證分型，也就說給病人使用中藥制劑，必須先對患者的病情進行辨證，在辨證的基礎(chǔ)上選擇合適的藥物，例如苦黃注射液是治療黃疸性肝炎常用藥物，它的功能主治是：用于濕熱內(nèi)蘊證，如果患者辨證屬于這一類型，就可以使用，否則就不能使用。
藥品說明書是通過國家的有關(guān)行政管理部門批準，具有法律效力的文件，一旦臨床用藥過程中出現(xiàn)意外，藥品說明書是法律參照的主要依據(jù)。國家有關(guān)行政管理部門對藥品說明書(包括適應(yīng)證)的審批非常嚴格，國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《新藥審批辦法》明確規(guī)定，已上市的藥物增加新的適應(yīng)證屬于5類新藥范疇，該辦法的第七章第四十六和四十七條中對此有明確的規(guī)定：“在原批適應(yīng)證的范圍內(nèi)修改使用說明書”，“應(yīng)提出補充申請”，“提出補充申請的單位必須根據(jù)補充申請的不同內(nèi)容送報必要的資料，經(jīng)省級藥品監(jiān)督部門初審后，報國家藥品監(jiān)督管理局審批”。從法律意義看，如果沒有充分證據(jù)證明超現(xiàn)藥物說明書注明的適應(yīng)證用藥的合理性和安全性，如果發(fā)生藥物引起的不良反應(yīng)且對患者造成損害，而醫(yī)師又不能證明用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)不屬于違反醫(yī)療常規(guī)，那就必須承擔法律責任。相反，如果醫(yī)師嚴格按照藥物說明書注明的適應(yīng)證用藥，即使引起了某些不良后果，從法律上講是可免責的。
