拉米夫定是核苷類抗病毒藥物，1998年起正式用于治療乙肝，曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)，迄今為止治療病例超過(guò)20萬(wàn)人次，隨著治療時(shí)間的推移和長(zhǎng)期觀察，該藥的問(wèn)題逐漸暴露出來(lái)。選擇使用拉米夫定治療乙肝一定要慎重，以下簡(jiǎn)要介紹一下該藥主要存在的一些問(wèn)題和合理使用方法：
1先喜后憂的現(xiàn)實(shí)。拉米夫定治療開(kāi)始后2周內(nèi)血清中的乙肝病毒水平迅速降低，抑制率超過(guò)基礎(chǔ)值的90％，基礎(chǔ)病毒水平較低的病人，90％以上可以出現(xiàn)血清乙肝病毒DNA檢測(cè)轉(zhuǎn)陰；病毒基礎(chǔ)水平較高者，服藥后1個(gè)月內(nèi)病毒水平迅速降低，然后低水平持續(xù)，治療期間保持穩(wěn)定，但停藥后又逐漸增高。拉米夫定治療3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶水平逐漸降低，1年治療期間90％以上病人持續(xù)正常。但是治療1年后問(wèn)題逐漸出現(xiàn)，已經(jīng)轉(zhuǎn)陰的乙肝病毒DNA可能又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，再次轉(zhuǎn)陽(yáng)概率逐年增多，不少患者轉(zhuǎn)氨酶也再次升高，這種先喜后憂的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題非常普遍，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因是拉米夫定僅能起到抑制病毒的作用，隨著治療用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，這種病毒為逃避藥物的打擊，開(kāi)始發(fā)生變異，最終會(huì)出現(xiàn)多種變異病株取代原始的野生株，耐藥現(xiàn)象隨之產(chǎn)生，這時(shí)抽血化驗(yàn)會(huì)發(fā)現(xiàn)乙肝病毒指標(biāo)再次轉(zhuǎn)陽(yáng)，變異后的病毒對(duì)于抗病毒藥物更具有耐藥或抗藥能力，病情可能加劇。
2較窄的適應(yīng)證，有限的治療效果。僅限于治療有活動(dòng)性病變的病人，對(duì)于慢性乙肝病毒攜帶者無(wú)效，在有活動(dòng)性病變的病人中，只有適應(yīng)者能獲得緩解，僅能抑制病毒復(fù)制，不能徹底清除病毒。拉米夫定不能有效地清除體內(nèi)乙肝病毒cccDNA，故不能有效地徹底清除體內(nèi)潛伏病毒；不能有效抑制乙肝病毒RNA轉(zhuǎn)錄，也不能抑制病毒蛋白質(zhì)翻譯，因此不能抑制包括病毒多聚酶在內(nèi)的各種病毒抗原表達(dá)。在一些患者的治療中，拉米夫定對(duì)乙肝病毒e抗原清除效果差，用藥1年后，e抗原轉(zhuǎn)陰率只有19％，e抗原持續(xù)陽(yáng)性的患者，即使出現(xiàn)乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰，一旦停藥，就會(huì)出現(xiàn)乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陽(yáng)，個(gè)別病例甚至病情惡化。長(zhǎng)期使用容易引起病毒多聚酶YMDD序列突變，產(chǎn)生突變株病毒，使藥物療效降低。引起病毒變異的機(jī)會(huì)越來(lái)越大。耐藥變異率以每年14%～20％的速率遞增。
3遙遙無(wú)期的療程。拉米夫定到底要用多長(zhǎng)時(shí)間，這的確是一個(gè)棘手的問(wèn)題。早期使用拉米夫定時(shí)，曾定為1年，后來(lái)看1年根本不夠，使用1年后停藥，幾乎都會(huì)出現(xiàn)肝功能和病毒指標(biāo)“反彈”?！?000年專家指導(dǎo)意見(jiàn)》認(rèn)為：使用一旦獲得乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰，乙肝病毒e抗原轉(zhuǎn)換為e抗體(即“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”)，再繼續(xù)用藥半年，可以停藥。實(shí)際上獲得這樣的療效并非易事，乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰相對(duì)容易，但是e抗原轉(zhuǎn)陰比較困難，出現(xiàn)e抗原／e抗體血清轉(zhuǎn)換更是困難，期待這樣理想的療效，不是短時(shí)間的問(wèn)題，長(zhǎng)年累月也未必能達(dá)到，達(dá)不到這一目的，就需要長(zhǎng)期無(wú)休止的用藥。
4停藥后的“反彈”，可能使病情明顯加重，甚至惡化。不少患者在用藥過(guò)程中，突然停藥，過(guò)了一陣(2～3個(gè)月)，肝功能開(kāi)始波動(dòng)，有的轉(zhuǎn)氨酶升高，有的膽紅素升高，病毒復(fù)制指標(biāo)再次轉(zhuǎn)陽(yáng)，部分病人可能出現(xiàn)肝功能惡化，病情迅速向失代償狀態(tài)進(jìn)展。所以使用拉米夫定治療無(wú)論有效與否都不能突然停藥，而應(yīng)該逐漸減量，緩慢停藥。
5拉米夫定如何使用?12歲以上慢性乙肝患者，轉(zhuǎn)氨酶升高，乙肝病毒DNA陽(yáng)性，“大三陽(yáng)”患者，療程至少1年，治療要求達(dá)到乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰，“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”，肝功能持續(xù)正常后，才能考慮停藥。整個(gè)治療過(guò)程需要在正規(guī)?？漆t(yī)院和正規(guī)專家指導(dǎo)下進(jìn)行，每3個(gè)月隨訪一次。
