張仲景《金匱要略》:黃疸的分類、治則與預(yù)后

  張仲景《金匱要略》:黃疸的分類、治則與預(yù)后
  1.《金匱要略·黃疸病脈證治》:“額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發(fā),膀胱急,小便自利,名曰女勞疸。腹如水狀不治?!薄靶闹邪枚鵁幔荒苁?,時(shí)欲吐,名曰酒疸?!?br />   2.《金匱要略·黃疸病脈證治》:“陽明病,脈遲者,食難用飽,飽則發(fā)煩頭眩,小便必難,此欲作谷疸。雖下之,腹?jié)M如故,所以然者,脈遲故也?!?br />   3.《金匱要略·黃疸病脈證并治》:“夫病酒黃疸,必小便不利,其候心中熱,足下熱,是其證也。”
  4.《金匱要略·黃疸病脈證并治》:“酒疸下之,久久為黑疸,目青面黑,心中如蒜狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮弱,雖黑微黃,故知之?!?br />   5.《金匱要略·黃疸病脈證并治》:“師曰:病黃疸,發(fā)熱煩喘,胸滿口燥者,以病發(fā)時(shí)火劫其汗,兩熱相得。然黃家所得,從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃,肚熱,熱在里,當(dāng)下之。”
  從以上5條原文可見,《金匱要略》是最早對黃疸進(jìn)行分類的文獻(xiàn)。張仲景將黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸等5種。其對黃疸的分類主要是從病因來分的,如因飲食失節(jié),脾胃所傷的為谷疸,因飲酒過多,濕熱內(nèi)蘊(yùn)的為酒疸。但從其證治內(nèi)容來看,卻有濕熱發(fā)黃,寒濕發(fā)黃,火劫發(fā)黃,燥結(jié)發(fā)黃,女勞發(fā)黃等。張仲景還認(rèn)為谷疸、酒疸的發(fā)病與濕熱有關(guān),受害臟腑在脾,但女勞疸則由于縱欲過度,腎虛熱浮所致。
  6.《金匱要略·黃疸病脈證并治》:“黃家所得,從濕得之?!?br />   由于濕阻中焦,脾胃升降失調(diào),影響肝膽疏泄,以致膽液不循常道,滲入血液,溢于肌膚而發(fā)生黃疸。臨床根據(jù)濕熱、寒濕的不同病因病機(jī)有陽黃、陰黃之分。但不論陽黃、陰黃,其總的病機(jī)為脾胃升降失調(diào),水液代謝障礙所致,故后世有“無濕不作疸”之論。
  7.《金匱要略·黃疸病脈證并治》:“諸病黃家,但利其小便”。
  黃疸的發(fā)生,多由于濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣化失職,小便不利,導(dǎo)致濕熱無從排泄,日久熏蒸而成黃疸。因此,治療黃疸的大法當(dāng)以清熱化濕,通利小便為主。
  對張仲景利小便以治黃,歷代醫(yī)家均有深刻體會,例如金代劉完素《河間六書》指出:“小便不利者,濕熱發(fā)黃之證也。”李東垣在《東垣十書》中記載:“小便不利,煩躁而渴,加茯苓、豬苓、滑石、當(dāng)歸、官桂?!庇肉督饏T要略心典》釋曰:“小便利,則濕熱除而黃自已,故利小便為黃家通法”。唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》曰:“但利其小便,是治黃正法,亦治黃定法也”。葉天士深刻領(lǐng)會了張仲景這一治黃要點(diǎn),在《臨證指南醫(yī)案》所載黃疸案中,應(yīng)用了大量的利濕藥物如滑石、赤小豆、茯苓皮、通草、薏苡仁,收到了良好的效果。
  后世醫(yī)家宗仲景利小便之大法,對陽黃證以清熱利濕、通利小便為主,治陰黃證則是在溫補(bǔ)脾腎的方藥中加入利小便之品,取得了滿意的療效?,F(xiàn)代研究認(rèn)為在急性病毒性肝炎中,肝細(xì)胞普遍存在水腫變性,即氣球樣變,其特點(diǎn)為大量水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),使肝細(xì)胞高度腫脹,胞體變?yōu)閳A形,胞漿空亮形似氣球,高度水腫的肝細(xì)胞最終胞膜破裂而死亡。利尿藥物可以減輕肝細(xì)胞水腫變性的程度,其病理性改變的特點(diǎn)反映出仲景“但利其小便”的正確性。
  8.《金匱要略·黃疸病脈證并治》:“寸口脈浮而緩,緩則為風(fēng),緩則為痹。痹非中風(fēng)。四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行。”
  本條對后世的啟發(fā)頗大,使后世認(rèn)識到黃疸的病變不僅在肝膽,與脾胃的關(guān)系亦非常密切。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)提到黃疸與脾的關(guān)系,《靈樞·經(jīng)脈篇》云:“脾所生病者……溏瘕泄,水閉,黃疸。”說明黃疸的形成,與脾胃有關(guān)。蓋黃疸的產(chǎn)生首先緣于濕。《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?!惫势饨t水谷得運(yùn),濕無以生。胃為六腑之一,“以通為用”,“傳化物而不藏”,實(shí)物在此不可久留。脾胃一陰一陽,互根互用,脾主升清,胃主和降。胃氣得和則脾氣得升,脾胃升降協(xié)調(diào)則中州行濕而不留?!督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”所以在臨床辨治黃疸過程中,一定要注意到調(diào)理脾胃法則的運(yùn)用。可在治療陽黃的茵陳蒿湯,治療陰黃的茵陳術(shù)附湯等方劑中加入補(bǔ)脾調(diào)胃之品,如黨參、黃芪、白術(shù)、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、神曲、九香蟲等。
  9.《金匱要略·黃疸篇》:“男子黃,小便自利,當(dāng)與虛勞小建中湯?!薄包S疸之人,多有小便不利,今小便自利,病屬里虛,乃脾土之色外現(xiàn),其色黃而不澤?!?br />   尤在涇注釋云:“小便利者,不能發(fā)黃,以熱從小便去也。今小便利而黃不去,知非熱病,乃土虛之色外現(xiàn),宜補(bǔ)中而不可除熱也?!笨梢姀堉倬伴_后世補(bǔ)脾法治療黃疸之先河。
  10.《金匱要略·黃疸篇》:“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇為難治。”
  本條是張仲景對黃疸病程、預(yù)后的記錄,黃疸消退日期在10~18日,因?yàn)辄S色屬脾土,而脾主四時(shí),寄旺于四季之末各18天,故脾病黃疸的病情轉(zhuǎn)歸以18日為期。張氏指出的黃疸消退日期在10~18日,這是通過大量的臨床觀察得出的客觀結(jié)論,與臨床實(shí)際相符合。例如:急性黃疸性甲型肝炎,無論采取何種治療方法,退黃時(shí)間總在2周左右。若黃疸經(jīng)久不退,治療就比較棘手,甚至預(yù)后不佳。黃疸拖延日久,纏綿難愈,可能與氣滯血瘀有關(guān)。
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