?。?）預(yù)防變異總原則
1）使用強(qiáng)效的抗病毒藥物，快速持續(xù)抑制病毒載量至不可測(cè)水平：病毒耐藥的發(fā)生與病毒抑制程度密切相關(guān)，減少耐藥發(fā)生率首先是減少血液中病毒的數(shù)量，或者盡可能降低病毒載量。病毒復(fù)制越低，發(fā)生變異的可能性越小，耐藥率的發(fā)生也就越低。
2）選擇具有高耐藥基因屏障的抗病毒藥物，也就是需要多個(gè)位點(diǎn)同時(shí)突變才能產(chǎn)生耐藥的藥物：“耐藥基因屏障”好比一堵墻，如果一堵墻被突破的幾率是百分之一，那么理論上三堵墻同時(shí)被突破的幾率就減小到了一百萬(wàn)分之一。初始治療應(yīng)選擇抗病毒活性強(qiáng)、低耐藥的藥物，這已經(jīng)是當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)慢性乙肝治療的共識(shí)。
3）提高用藥的依從性：在進(jìn)行治療之前，患者應(yīng)了解整個(gè)治療的時(shí)間以及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，同時(shí)建立治療檔案，定期隨訪(fǎng)?；颊邞?yīng)杜絕濫用藥物，不隨意停用，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥。
4）抗病毒治療效果不明顯，需要及時(shí)調(diào)整方案：“抗病毒治療路線(xiàn)圖”的主要觀(guān)點(diǎn)是，在慢性乙肝治療12周時(shí)進(jìn)行初始無(wú)應(yīng)答的評(píng)估，24周時(shí)評(píng)估早期療效，來(lái)預(yù)測(cè)治療一年和兩年時(shí)的效果，并確定是否堅(jiān)持或調(diào)整原有治療方案。如果治療24周時(shí)病毒載量達(dá)到檢測(cè)限（300copies/ml）以下，則持續(xù)治療到一年或兩年時(shí)的療效就較好，不需要調(diào)整治療方案；如果治療24周時(shí)病毒載量不能降到目標(biāo)水平，則表示現(xiàn)有的治療方案并不理想，可考慮調(diào)整治療策略，如換藥或者加藥。
5）加強(qiáng)整個(gè)抗病毒治療期間的監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月到半年需要檢測(cè)1次病毒復(fù)制指標(biāo)和病毒耐藥基因序列。如果耐藥出現(xiàn)，需要根據(jù)患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況以及耐藥提示進(jìn)行藥物調(diào)整。
6）避免單藥序貫治療：不要用一段時(shí)間拉米夫定，又換成阿德福韋酯，過(guò)一段時(shí)間又換成恩替卡韋，這是非常錯(cuò)誤的。
7）不盲目聯(lián)合用藥：干擾素聯(lián)合核苷（酸）類(lèi)抗病毒藥物不能增加療效，雖然聯(lián)合不同耐藥譜的藥物可以顯著延緩或降低耐藥的發(fā)生率，但是聯(lián)合用藥并不能提高治療效應(yīng)，且增加了費(fèi)用，加重了肝臟、腎臟等器官的負(fù)擔(dān)。所以除非是重肝、失代償期肝病或已出現(xiàn)病毒變異等特殊情況，一般不聯(lián)合用藥。
8）嚴(yán)格掌握抗病毒適應(yīng)證。
9）抗病毒治療整個(gè)過(guò)程需要按照乙肝防治指南的要求，善始善終，不要隨意更改或終止治療。
?。?）核苷（酸）類(lèi)藥物抗病毒前后怎樣監(jiān)測(cè)：治療期間，需要定期觀(guān)察耐藥是否發(fā)生，主要化驗(yàn)血清乙肝病毒DNA水平和肝功能，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再進(jìn)一步行病毒變異檢測(cè)。目前，北京等地區(qū)傳染病專(zhuān)科醫(yī)院（如解放軍第302醫(yī)院）可以利用PCR技術(shù)擴(kuò)增乙肝病毒DNA多聚酶基因序列，從而了解有無(wú)耐藥的變異基因以及耐藥發(fā)生的位點(diǎn)及具體的基因變異類(lèi)型，可以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。
治療前檢查：
1）生化學(xué)指標(biāo)：包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白等。
2）病毒學(xué)標(biāo)志：包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線(xiàn)狀態(tài)或水平。
3）根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有條件的單位治療前后可行肝穿刺檢查。
治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)，以評(píng)價(jià)療效和提高依從性：
1）生化學(xué)指標(biāo)：治療開(kāi)始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次。
2）病毒學(xué)標(biāo)志：治療開(kāi)始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA定量，以后可根據(jù)具體病情，在醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)縮短或延長(zhǎng)。
3）根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指標(biāo)。
治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)采用靈敏的HBV DNA檢測(cè)技術(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)耐藥，在整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程中都應(yīng)當(dāng)盡量采用同一種檢測(cè)方法，并且聯(lián)合肝功能等指標(biāo)同時(shí)評(píng)價(jià)。其次要根據(jù)病情的輕重調(diào)整監(jiān)測(cè)的頻率，進(jìn)展期肝病的患者或肝硬化患者要至少3個(gè)月一次，而輕、中度肝病的患者則可以適當(dāng)拉長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔，并且在實(shí)際操作中應(yīng)視患者具體情況適當(dāng)縮短間隔時(shí)間。另外，根據(jù)各種不同藥物的耐藥情況和使用時(shí)間長(zhǎng)短調(diào)整監(jiān)測(cè)的頻率，比如在阿德福韋酯和恩替卡韋的治療初期，耐藥變異的發(fā)生率較低，患者在這一段時(shí)間內(nèi)不需要頻繁的監(jiān)測(cè)。
?。?）出現(xiàn)哪些現(xiàn)象提示可能有病毒變異：患者在治療期間原本療效不錯(cuò)，血清乙肝病毒DNA一度被抑制，病毒載量明顯下降，但在繼續(xù)治療過(guò)程中病毒載量又慢慢升上來(lái)，與下降的最低值相比，升高了10倍以上，并經(jīng)再次復(fù)查證實(shí)，這就意味著病毒耐藥的發(fā)生，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為病毒學(xué)突破。
如果原本治療效果不錯(cuò)，突然病毒載量上升超過(guò)20 000IU/ml或是高于治療前水平，這就稱(chēng)為病毒反跳。如果病毒載量慢慢復(fù)升的同時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶水平也升至正常水平以上，這反映了由于病毒復(fù)制水平的增加，導(dǎo)致肝臟炎癥活動(dòng)，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為生化學(xué)突破。
當(dāng)然以上現(xiàn)象都只能是間接的反映出病毒可能出現(xiàn)了變異，只有HBV DNA測(cè)序后才能明確是否真的出現(xiàn)了病毒變異，以及出現(xiàn)了什么樣的變異。
（4）化驗(yàn)條件差的患者如何盡早知道病毒變異：目前只有少數(shù)幾家醫(yī)院能夠進(jìn)行HBV DNA序列的測(cè)定，而且費(fèi)用較為昂貴（每次500元人民幣左右），且結(jié)果回報(bào)需要5～7天時(shí)間，所以大部分患者是沒(méi)有條件經(jīng)常檢測(cè)基因序列的，甚至在一些地方HBV DNA定量的檢測(cè)也沒(méi)有開(kāi)展，而有些地方則由于PCR檢測(cè)的高度敏感性，HBV DNA定量的檢測(cè)技術(shù)很不穩(wěn)定，其結(jié)果有時(shí)也不具有指導(dǎo)意義。那么對(duì)于這些患者怎樣才能盡早的察覺(jué)到有病毒變異呢？
首先肝功能的檢測(cè)在各地都比較普及，并且結(jié)果穩(wěn)定，所以服用核苷（酸）類(lèi)藥物的患者應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)肝功能情況，如果在肝功能穩(wěn)定了相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間后突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的情況，這時(shí)候就要警惕了，首先在除外了感冒、飲酒、勞累、脂肪肝、用藥等因素干擾的情況下，需要及時(shí)找可靠的醫(yī)院化驗(yàn)HBV DNA定量，明確是否反彈，如果達(dá)到了上述的病毒學(xué)反彈和病毒學(xué)突破的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該及時(shí)監(jiān)測(cè)HBV DNA序列，了解變異位點(diǎn)和變異類(lèi)型，以指導(dǎo)加藥或換藥。
當(dāng)然，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的升高已經(jīng)到了生化學(xué)反彈的地步，這時(shí)候病毒已經(jīng)變異很長(zhǎng)時(shí)間，先后經(jīng)歷了基因耐藥、病毒學(xué)突破和病毒學(xué)反彈等階段。所以最好的辦法是能在病毒學(xué)突破階段盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整治療，將變異的病毒扼殺在搖籃之中。
最不可取的，是有些患者只顧悶頭服藥，不去定期監(jiān)測(cè)?；蛘呤前l(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常了還麻痹大意不去進(jìn)行進(jìn)一步檢查。當(dāng)變異病毒株逐漸增多，占據(jù)了上風(fēng)，會(huì)再次激發(fā)免疫清除，進(jìn)而出現(xiàn)肝臟嚴(yán)重的炎癥波動(dòng)。前幾年人們對(duì)病毒變異認(rèn)識(shí)不足時(shí)，有一部分患者因拉米夫定耐藥導(dǎo)致重型肝炎，嚴(yán)重者危及生命，一定要吸取他們的教訓(xùn)。
【典型病例】 孫某某，男，38歲，漢族，已婚，1993年查體發(fā)現(xiàn)“大三陽(yáng)”，肝功能正常，未治療。自2001年化驗(yàn)ALT 70U/L，HBV DNA 105copies/ml，開(kāi)始應(yīng)用拉米夫定治療后，肝功能正常，HBV DNA一直陽(yáng)性，波動(dòng)于105～107copies/ml，至2005年底停用拉米夫定。2006年12月中旬，工作勞累及飲酒后自覺(jué)乏力、食欲下降，未重視及診治。2007年1月出現(xiàn)尿黃，化驗(yàn)ALT 200U/L，TBIL 100μmol/L，一個(gè)月后出現(xiàn)腹水，2007年2月16日收住院?；?yàn)示：膽紅素升高，最高達(dá)TBIL 520.1μmol/L TBIL 438.1μmol/L，ALT 149U/L，AST 141U/L，“大三陽(yáng)”，HBV-DNA 107copy/ml。DNA序列測(cè)定結(jié)果：rtV173L，rtL180M，rtA181T及rtM204V多位點(diǎn)突變，診斷：肝炎、肝硬化；乙型；活動(dòng)性合并腹、胸水。給予中西醫(yī)綜合治療，針對(duì)病毒變異，予恩替卡韋雙倍量（1mg/d）治療。經(jīng)4個(gè)月余積極治療后，HBV-DNA下降至104IU/ml，肝功能基本正常出院。出院后繼續(xù)用恩替卡韋雙倍量（1mg/d）治療。肝功能繼續(xù)改善，HBV DNA于出院后1個(gè)月未測(cè)出并持續(xù)保持陰性，但2007年12月的DNA序列測(cè)定為rtV173L，rtL180M及rtM204V突變，遂改治療方案為恩替卡韋（0.5mg/d）加阿德福韋酯（10mg/d），2個(gè)月后復(fù)查，HBV DNA仍未陰性，DNA序列測(cè)定未發(fā)現(xiàn)病毒突變。
【醫(yī)師評(píng)述】 該患者是一個(gè)典型的多重耐藥的病例，在抗病毒過(guò)程中有2個(gè)問(wèn)題值得吸取教訓(xùn)：①第一次使用拉米夫定多年后在不明確療效的情況下擅自停用；②停用拉米夫定，沒(méi)有按照要求密切檢測(cè)病情的變化，加上工作勞累及飲酒，導(dǎo)致肝臟嚴(yán)重?fù)p害。耐藥后處理得當(dāng)，在入院初，表現(xiàn)為rtV173L，rtL180M，rtA181T及rtM204V多位點(diǎn)突變，因有rtA181T變異，所以當(dāng)時(shí)更改治療為雙倍量的恩替卡韋，而不是拉米夫定耐藥后最常用的拉米夫定加阿德福韋酯治療；當(dāng)使用雙倍量的恩替卡韋治療一段時(shí)間后，隨著rtA181T變異被有效抑制，與拉米夫定相關(guān)的rtV173L，rtL180M及rtM204V等位點(diǎn)的變異株又有抬頭。此時(shí)及時(shí)更改治療為單劑量的恩替卡韋加阿德福韋酯，由于治療及時(shí)正確，收到了較好的療效。
