藥物性肝病分哪些類型?

    疑問:藥物性肝病分哪些類型?
  解答:藥物性肝病通常可分為固有型和特異質(zhì)型。特異質(zhì)型又分為過敏(免疫)特異質(zhì)和遺傳特異質(zhì)。
  根據(jù)藥物性肝病的特征,通常將其分為固有型(可預(yù)測(cè))和特異質(zhì)型(不可預(yù)測(cè))兩個(gè)類型。固有型是指可預(yù)測(cè)藥物在給予高劑量時(shí)使人或動(dòng)物產(chǎn)生肝損傷,這種類型的潛伏期短,與劑量相關(guān)。對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)導(dǎo)致的DILI是典型的固有型DILI,通常其<1g無肝毒性,>5g有肝毒性,<10g會(huì)導(dǎo)致肝功能衰竭。由于目前新藥研發(fā)對(duì)肝毒性要求越發(fā)嚴(yán)格,除非有顯著的藥用意義,即收益大于風(fēng)險(xiǎn),否則很難進(jìn)入市場(chǎng)。異質(zhì)型DILI的特點(diǎn)是不可預(yù)測(cè),具有個(gè)體差異,與劑量的關(guān)系不大,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不可復(fù)制,臨床表現(xiàn)多樣化。
  根據(jù)臨床發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短,可將DILI分為急性DILI和慢性DILI。通常將患者的肝生化指標(biāo)異常和/(或)伴有其他的臨床癥狀持續(xù)超過6個(gè)月,稱之為慢性DILI。
  1989年,國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(CIOMS)又將藥物性肝損害分為肝細(xì)胞性、膽汁淤積性和混合性。后由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局藥物肝毒性委員會(huì)修訂,三型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:
  肝細(xì)胞損傷型:ALT≥3ULN且R≥5
  膽汁淤積型:ALP≥2ULN且R≤2
  混合型:ALT≥3ULN, ALP≥2ULN,2<R<5
  R=(ALT實(shí)測(cè)值/ALT ULN)/(ALP實(shí)測(cè)值/ALP ULN)
  2015年,我國(guó)制定了《藥物性肝損傷診療指南》,其中還增加了日益多見的肝血管損傷型,主要包括肝竇阻塞綜合征(SOS)和肝小靜脈閉塞癥(VOD)。
  關(guān)于藥物性肝損的治療,目前仍主要限于立即停用有關(guān)藥物和可疑藥物,給予支持治療,監(jiān)測(cè)肝功能衰竭的發(fā)生。多數(shù)輕度藥物性肝損傷停藥后能在短期內(nèi)康復(fù)。肝功能損害嚴(yán)重(轉(zhuǎn)氨酶高于200并出現(xiàn)黃疸)或發(fā)生肝功能衰竭者,應(yīng)立即住院治療,按肝功能衰竭做積極處理。
  急性重癥型可選用N—乙酰半胱氨酸(N—acetylcysteine NAC)。NAC是一種可有效提供巰基的抗氧化劑,可清除多種自由基,提高肝功能衰竭患者的生存率。視病情劑量以50~150mg/(kg·d)給藥。重癥患者如果出現(xiàn)肝性腦病和凝血功能障礙應(yīng)考慮肝移植。
  最近,中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了異肝草酸鎂增加治療DILI的臨床適應(yīng)證。有黃疸者可選用熊去氧膽酸或腺苷蛋氨酸,混合型可合用抗氧化劑如水飛薊素,肝細(xì)胞損傷型和混合型肝酶相對(duì)高者可選用雙環(huán)醇和甘草酸制劑治療。
  肝病患者由于肝細(xì)胞病變,肝臟功能減退,因此更容易誘發(fā)藥物性肝損害,有時(shí)可造成嚴(yán)重后果。為了避免加重肝臟病變,用藥必須謹(jǐn)慎。倘若患其他疾病時(shí),也千萬(wàn)不要自己亂服藥物,特別是解熱鎮(zhèn)痛劑、安眠藥、抗生素之類。到醫(yī)院就診時(shí),應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)生說明本人肝病情況,供醫(yī)師參考,決定用藥方案。當(dāng)然,治病還要分清輕重緩急,如因病情需要必須使用某些對(duì)肝臟有損傷作用的藥物時(shí),應(yīng)該適當(dāng)減少藥物劑量,同時(shí)采取相應(yīng)的保護(hù)措施。在用藥期間,要密切注意肝功能的變化。
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