?。?）老年人的肝臟有哪些變化：老年人除了外部體態(tài)容貌上的衰老，身體內(nèi)的器官也會發(fā)生變化，其中肝臟改變亦很明顯。
1）肝臟縮?。弘S著年齡的增加，肝臟重量及體積有所減小。到70歲以后，肝
臟重量明顯下降，青壯年時期肝臟重量占體重的2.5%，而老年人肝臟重量只占體重的1.6%。
2）肝血流量減少：男性25歲，女過20歲以后，肝臟循環(huán)血流量平均每年下降0.3%～1.5%。60歲時的肝內(nèi)血流量約比20歲時減少40%～50%。血液是護肝養(yǎng)肝的基礎，血流量的減少使肝內(nèi)血液循環(huán)功能下降，肝臟吸收營養(yǎng)、代謝和清除毒素的能力也相應減退。
3）肝細胞數(shù)量減少：肝細胞數(shù)量隨年齡增長而逐漸減少，尤其是60歲以后銳減。85歲時的肝細胞僅是40歲左右肝細胞的50%，肝細胞還會出現(xiàn)雙核、多核、胞體固縮、核染色體變性等老化現(xiàn)象，肝臟向硬化發(fā)展，重量明顯下降。90歲老年人肝臟的平均重量只有30歲左右青年人肝重的51.8%。
4）代謝及解毒功能下降：老年人肝臟代謝功能比青年人要明顯下降，其代謝和解毒功能平均要下降40%以上。肝臟內(nèi)具有吞噬入侵異物和微生物的一種叫庫弗細胞的功能平均要下降67%。
?。?）老年人用藥一般要掌握哪些原則：合理的用藥應包含安全性、有效性和經(jīng)濟性三要素。老年人由于各器官貯備功能及身體內(nèi)環(huán)境隨年齡增長而衰退，因此對藥物的耐受程度及安全幅度均明顯下降。老年人用藥一般要掌握以下幾個原則。
1）受益原則：受益原則首先要求老年人用藥要有明確的適應證。其次，要求用藥的受益和風險的比值大于1。只有治療好處大于風險的情況下才可用藥，有適應證而用藥的受益和風險比值小于1時，一般也不主張用藥，或者選擇療效確切而毒副作用小的藥物。選擇藥物時要考慮到既往有什么疾病以及身體各器官的功能狀況，對有些病癥可以不用藥物治療，不要急于用藥，如失眠、多夢的老年人，可通過避免晚間過度興奮的因素包括抽煙、喝濃茶等措施來改善。
2）“5種藥物”原則：許多老年人多病共存，常常多藥合用，過多使用藥物不僅增加經(jīng)濟負擔，而且還會增加多個藥物之間相互作用。聯(lián)合用藥品種愈多，藥物不良反應發(fā)生的可能性愈高。用藥品種要少，最好5種以下，因為有資料報告：合用5種，不良相互作用發(fā)生率3%；5～9種，不良相互作用發(fā)生率22%；大于10種，發(fā)生率達44%。另外，治療時應分輕重緩急。5種藥物原則還應注意：
a.了解藥物的局限性：許多老年性疾病無相應有效的藥物治療，若用藥過多，藥物不良反應的危害反而大于疾病本身。
b.抓主要矛盾，選主要藥物治療：對于療效不明顯、容易出現(xiàn)毒副作用、未按醫(yī)囑服用藥物應考慮終止，病情不穩(wěn)定時可以酌情應用多種藥物，病情穩(wěn)定后應盡量遵守5種藥物原則。
c.選用具有兼顧治療作用的藥物：如高血壓合并心絞痛者，可選用β受體阻滯劑及鈣拮抗劑；高血壓合并前列腺肥大者，可僅用β受體阻滯劑。
d.重視非藥物治療：如心理治療、運動治療、飲食治療、物理治療等。
e.減少和控制服用補藥：老年人并非所有自覺癥狀和慢性病都需藥物治療。如輕度消化不良、睡眠欠佳等，只要注意飲食衛(wèi)生，避免情緒波動有時可避免用藥。治療過程中若病情好轉(zhuǎn)、治愈或達到療程時應及時減量或停藥。
3）小劑量原則：老年人用藥量在中國藥典規(guī)定為成人量的3/4；一般開始用成人量的1/4～1/3，然后根據(jù)臨床反應情況調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而不出現(xiàn)藥物不良反應為止。劑量要準確適宜，老年人用藥要遵循從小劑量開始逐漸達到適合于每個個體的最佳劑量。有學者提出從50歲開始，每增加1歲，劑量應比成人藥量減少1%，60～80歲應為成人量的3/4，80歲以上為成人量的2/3即可。只有把藥量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用藥劑量。
老年人用藥劑量的確定，要遵守劑量個體化原則，主要根據(jù)老年人的年齡、健康狀況、體重、肝腎功能、臨床情況、治療反應等進行綜合考慮。
4）擇時原則：擇時原則就是選擇最佳時間服藥。根據(jù)時間生物學和時間藥理學的原理，選擇最合適的用藥時間進行治療，以提高療效和減少毒副作用。因為許多疾病的發(fā)作、加重與緩解都具有晝夜節(jié)律的變化。如夜間容易發(fā)生變異性心絞痛、腦血栓和哮喘，類風濕關(guān)節(jié)炎常在清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。因此，進行擇時治療時，主要根據(jù)疾病的發(fā)作、藥物在人體內(nèi)代謝規(guī)律即藥代動力學和藥效學的晝夜節(jié)律變化來確定最佳用藥時間。
5）暫停用藥原則：在老年人用藥期間應密切觀察，一旦出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)應考慮可能是藥物的不良反應或病情進展。如果是由于藥物不良反應的結(jié)果應立即停止用藥，如果是由于病情的進展應及時咨詢醫(yī)師適當增加藥量。對于服藥的老年人出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)，停藥受益可能多于加藥受益。因此，暫停用藥是現(xiàn)代老年病學中最簡單、有效的干預措施之一。
?。?）老年病毒性肝炎藥物治療應注意哪些問題：老年病毒性肝炎患者具有黃疸發(fā)生率高，程度深，持續(xù)時間長，并發(fā)癥多，重型發(fā)生率及致死率高等特點。同時，老年人生理功能衰退，免疫功能下降，且常常合并存在諸如高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎疾病。因此，老年的肝炎用藥有其特殊性。
1）甘草酸類：從理論上講，該類藥有類似潑尼松等皮質(zhì)激素的抗炎作用而無皮質(zhì)激素的副作用。但在實際應用中常常會出現(xiàn)水鈉潴留的副作用，如水腫加重、血壓升高，甚至出現(xiàn)頭痛、頭暈等表現(xiàn)。因此對于老年肝炎患者，特別是患有高血壓病、心功能不全、或有腹水的，應更加注意監(jiān)測血壓及心功能，必要時給予利尿藥以減輕副作用。
2）還原型谷胱甘肽：是常用的保肝解毒藥物，也適宜老年人使用。每天0.6～1.2g，靜脈滴注。但在老年靜脈點滴時要注意稍放慢速度，過快可出現(xiàn)心慌、胸悶等不適。
3）含五味子保肝降酶藥：臨床上降酶效果較好的藥物，多含五味子成分，它有一定的酸性，對胃有輕度刺激，尤其是老年人胃腸功能減弱，有時感覺會更加明顯，可分多次服用，且在飯后服。
4）干擾素：是常用的治療乙型及丙型肝炎的抗病毒藥物，由于其較為明顯的對全身各系統(tǒng)的副作用，多主張65歲以上的老年人不用或慎用。但隨著人們生活水平的提高，人類壽命的延長，越來越多的老年人要求應用干擾素治療，尤其是針對丙型肝炎的抗病毒治療。為此，在全面評估患者的身體情況，在家屬及患者的要求及知情同意情況下，三〇二醫(yī)院近年來，也陸續(xù)應用干擾素治療了部分患乙型或丙型肝炎的老年患者，沒有發(fā)生嚴重不良事件。因此，對老年人是否應用干擾素，可根據(jù)其身體具體情況，評估治療獲益和風險，實施個體化方案，并在治療期間密切隨訪觀察，必要時請心血管、內(nèi)分泌等?？漆t(yī)師參與意見，以確保醫(yī)療安全。
5）核苷（酸）類口服抗病毒藥：目前在臨床上應用的4種藥物，包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定，其共同的特點是副作用較少，患者易于接受。但65歲以上老年人的安全性和療效尚未明確，尤其是這類藥的代謝多通過腎臟，對老年人腎功的要求和影響會更大，如確需應用，需在應用前詳細檢查評估，充分告知，縮短化驗復查時間間隔，密切觀察用藥后不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時停藥處理。
