目前乙肝治療的中心和重點是抗病毒治療，由于種種限制和誤解，抗病毒治療幾乎與病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰等同起來，好像乙肝治來治去就是為了病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)，只要病毒陰轉(zhuǎn)了，也就萬事大吉了，其實抗病毒治療并非簡單的轉(zhuǎn)陰治療，也不是每一個乙肝患者都適合抗病毒治療，只用嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，方可獲得有限的療效；各種藥物和方案尚不成熟，都處于試驗階段，使用者應(yīng)該建立檔案，嚴(yán)密觀察；病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)未必都是好事，應(yīng)該密切注視由于病毒變異引起的陰轉(zhuǎn)；患者不應(yīng)急于嘗試各種轉(zhuǎn)陰治療，以免花大量的冤枉錢。在不具備抗病毒治療條件時，可以正常生活學(xué)習(xí)，學(xué)會與病毒“和平共處”。
(一)抗病毒治療不能等同于簡單的“轉(zhuǎn)陰”治療
抗病毒治療是項系統(tǒng)工程，在治療同時，需要了解肝組織病理及各項病毒指標(biāo)變化，因而治療需要在正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生指導(dǎo)下完成?？共《局委熓且腋沃委煹母舅?，抗病毒治療的目的在于：
(1)抑制病毒復(fù)制，進(jìn)而達(dá)到清除和消滅組織器官中的乙肝病毒。
?。?）改善恢復(fù)肝功能。
(3)減輕肝組織病變。
?。?)提高生活質(zhì)量。
(5)減少和阻止肝硬化和肝癌的發(fā)生。
衡量抗病毒治療是否成功的真實標(biāo)志是抽血化驗，血液中找不到乙肝病毒，肝組織內(nèi)部和其他組織、器官中同樣也找不到乙肝病毒。由于乙肝病毒不僅具有嗜肝特點，也有泛嗜現(xiàn)象，病毒往往以肝組織為棲息的“大本營”，時常四處進(jìn)犯，如進(jìn)犯血液組織、腎臟組織、膽管組織、淋巴組織等，要想了解抗病毒治療是否有效的真實情況，必須動態(tài)觀察肝組織和其他組織中的病毒變化情況，這只在理論上行得通，實際臨床中尚難以做到，因為想要了解治療效果好壞，需要反復(fù)給病人做肝穿刺、腎穿刺等。說著容易，實際操作起來非常困難。由于通過肝穿刺等檢查獲得所謂“金指標(biāo)”無法實現(xiàn)，只能退而求其次，依靠抽血化驗，間接了解肝臟實際情況，抽血化驗的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)不及肝組織活檢，通過血液中病毒變化來推算肝組織病毒實際情況，畢竟不是太準(zhǔn)確，這就如同要想了解美國，最好親自到美國看看，通過書籍、廣播電視等途徑了解的美國未必真實。
目前通過抽血化驗可以分析出乙肝病毒的各個片段和病毒復(fù)制情況的指標(biāo)非常多，例如乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原、核心抗體、免疫球蛋白M、前S抗原、乙肝病毒DNA等，這些標(biāo)志物都可以說明和證實患者處于乙肝病毒現(xiàn)癥感染階段，有傳染性，治療的目標(biāo)應(yīng)該是將他們悉數(shù)清除，清除成功的標(biāo)志就是抽血化驗時發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)統(tǒng)統(tǒng)都由陽性轉(zhuǎn)為陰性，這樣一來，抗病毒治療自然與乙肝病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰治療等同起來，治療乙肝的目標(biāo)定格在上述指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)之上。如果以上乙肝病毒指標(biāo)全部陰轉(zhuǎn)的確是件好事，但是目前治療水平非常有限，達(dá)到全部病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰幾乎是不可能的。另外要求接受治療的乙肝患者都要檢查上述病毒指標(biāo)，難度也極大，做全這些檢查，要在相當(dāng)一級大醫(yī)院，尤其是涉及到肝組織中乙肝病毒定性定量的免疫組化檢查，必須具備條件良好、設(shè)備齊全、人員高素質(zhì)等條件。這也就是說，患者一旦實施抗病毒治療，不僅要保證藥物及療程，還需要在正規(guī)大醫(yī)院跟蹤隨訪，抗病毒治療是一項系統(tǒng)工程，只有各項配套措施齊備，才能開展，勉強(qiáng)上馬，難免盲目。
(二)目前能夠達(dá)到個別病毒指標(biāo)暫時陰轉(zhuǎn)，所有病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)以及獲得長久持續(xù)的陰轉(zhuǎn)，尚無法辦到
迄今為止，無論花多少錢，使用多少種中西藥物，要使得所有乙肝病毒從肝組織或血液中徹底消失，是難以做到，也是極不現(xiàn)實的。最為公認(rèn)的治療藥物，如干擾素和核苷類似物也只能在符合其適應(yīng)證的情況下對乙肝病毒起到有效的抑制作用，尚談不上徹底清除和消滅，如果不符合其適應(yīng)證時，硬性使用，什么好的效果也沒有。目前實際治療水平是：藥物使用得當(dāng)，治療對象選擇合適，乙肝病毒可以出現(xiàn)e抗原和(或)乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)，乙肝病毒表面抗原陰轉(zhuǎn)尚無法辦到。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)(e抗原、乙肝病毒DNA)陰轉(zhuǎn)標(biāo)志著乙肝病毒復(fù)制減弱或停止，傳染性降低，這是目前治療乙肝較為現(xiàn)實的目標(biāo)。不少患者經(jīng)過千辛萬苦治療后，終于看到e抗原轉(zhuǎn)陰和乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰，但是一旦停藥或是藥物出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，乙肝病毒指標(biāo)又都轉(zhuǎn)陽，病情回到治療前水平，甚至病情突然加重。為什么會這樣?
?、俾砸腋尾《緮y帶者抗病毒治療往往無效，這部分患者大多在嬰幼兒時期感染了乙肝病毒，機(jī)體對特異的病毒抗原呈免疫耐受狀態(tài)。更何況抗病毒藥物本身具有較強(qiáng)的毒副作用。
?、诳共《局委熾m然在部分病人中有效，病毒在用藥后被抑制，但在停藥后不久可能病毒復(fù)制又重新活躍起來。
③目前常用的抗病毒藥物只能抑制HBV復(fù)制，從而緩解炎癥活動性，但對整合病毒無作用，對肝細(xì)胞核內(nèi)乙肝病毒的原始模板cccDNA也無作用，故停藥后cccDNA又重新成為病毒復(fù)制的模板。
?、懿《拘愿窝椎牟〕叹哂凶韵扌越?jīng)過，反映乙型肝炎病毒復(fù)制的血清學(xué)標(biāo)志物乙肝病毒表面抗原和e抗原，每年自然陰轉(zhuǎn)率可達(dá)10%～20％。在乙型肝炎病毒感染的慢性過程中可出現(xiàn)自發(fā)緩解，病人的自覺癥狀、肝功能損傷、各種血清標(biāo)記物相繼消失。經(jīng)過幾個月或數(shù)年后，以上癥狀又再出現(xiàn)，病情變化呈現(xiàn)出起伏不定的特點。
(三)目前雖然有幾種較為公認(rèn)的有一定轉(zhuǎn)陰效果的藥物，但是適應(yīng)證狹窄
只有少數(shù)患者符合其適應(yīng)證，只用嚴(yán)格對號入座，選擇好適應(yīng)證，才有可能獲得有效的治療效果，不管三七二十一，人人都來使用抗病毒藥物，既浪費錢財，也貽誤病情。
目前各種新藥、新療法，無論是進(jìn)口或是國產(chǎn)的，無論是衛(wèi)生部批準(zhǔn)的或是沒有批準(zhǔn)的，都是具有嘗試性的，并非成熟的、決定性的。近10年來，我國先后從國外引進(jìn)和仿造化學(xué)藥物和生物制劑10余種，其中不少已被證實療效不佳或毒副作用較大，現(xiàn)已很少使用，歐美國家已經(jīng)停止用于治療乙肝，如干擾素、阿昔洛韋、阿糖腺苷、膦甲酸等。相當(dāng)多的患者，曾經(jīng)接受過這些藥物的治療，現(xiàn)在回過頭來反省一下，這些治療實際就是試驗性的，患者的治療經(jīng)歷實際是花錢買學(xué)費，換回的是經(jīng)驗和教訓(xùn)。經(jīng)驗和教訓(xùn)總結(jié)出抗病毒治療的時機(jī)和條件是：患者乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)陽性，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限2～5倍，病毒攜帶者和晚期肝硬化都不適合抗病毒治療，這樣的初步限定，就已將絕大多數(shù)乙肝患者排除于抗病毒治療之外，如果具體到某一種抗病毒藥物之上，又有更進(jìn)一步的限定，如干擾素適應(yīng)證是這樣嚴(yán)格規(guī)定的：慢性乙肝“大三陽”，乙肝病毒DNA陽性，轉(zhuǎn)氨酶升高2～5倍者適合用干擾素。失代償期肝硬化患者、黃疸高者、肝功正常者、母嬰垂直傳播者不適合使用干擾素，這樣一來，符合其適應(yīng)證者只有極少數(shù)。從目前干擾素使用的實際情況看，相當(dāng)一部分病例根本就不符合上述使用條件，屬于硬性蠻干，療效自然不佳。即便是選用最好的公認(rèn)的藥物，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，獲得的療效也是有限的，短期效果明顯，長期療效并不理想。
經(jīng)過長期臨床實踐，現(xiàn)保留下來的、國內(nèi)外較為公認(rèn)的兩種藥物是干擾素和拉米夫定，我國使用這兩種藥物的乙肝患者已經(jīng)累積超過60萬，分析干擾素和拉米夫定在我國的使用情況，從各種資料及臨床試驗總結(jié)的結(jié)論看，幾乎一致認(rèn)為效果不理想，拿干擾素來說，亞裔人種療效遠(yuǎn)不如歐美人種，根據(jù)中國香港和中國臺灣多名肝病專家進(jìn)行的大樣本(1.200多例)和長期隨訪(9～14年)，得出如下結(jié)論：
?。?）亞裔乙肝患者使用干擾素療效較差，血清表面抗原陰轉(zhuǎn)率＜5％，e抗原轉(zhuǎn)陰率5%～20％，與自然轉(zhuǎn)陰率沒有顯著差異。
?。?)干擾素治療亞裔病例雖然有一定近期療效，但遠(yuǎn)期效果不理想。
?。?)亞裔患者e抗原血清轉(zhuǎn)換主要系自發(fā)性發(fā)生，是免疫功能活化的結(jié)果，而不一定是干擾素治療的效果。
?。?)干擾素對亞裔病例肝硬化的進(jìn)展和肝癌發(fā)生無阻止作用。
拉米夫定的實際療效呈現(xiàn)出明顯的“先喜后憂”特點：該藥使用半年以內(nèi)，可以使絕大多數(shù)患者乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰，一年后可以使30％左右患者的e抗原陰轉(zhuǎn)，但是隨著使用時間的延長，病毒的變異和耐藥情況逐漸增多，5年內(nèi)100％的患者會出現(xiàn)變異和耐藥，表現(xiàn)為使用過程中，肝功開始波動，病毒指標(biāo)再次轉(zhuǎn)陽；患者一旦使用上拉米夫定，停藥便是難題，治療效果如果明顯，即便是符合停藥指征，停藥后，50％以上的患者會出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象，肝功異常，病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陽，更不用說那些不按使用療程規(guī)定，擅自停藥的患者，“反彈”情況更為嚴(yán)重，總之，使用拉米夫定是騎虎難下的事情，使用一段時間后停也不是，繼續(xù)使用也不是，停藥吧，害怕“反彈”，一直用下去吧，用到何時是了，長期使用肯定會出現(xiàn)耐藥，一旦耐藥發(fā)生，又該如何?至于其他不少的中藥制劑，雖然個別報道療效顯著，但是尚缺乏大樣本系統(tǒng)研究，國內(nèi)使用比較散亂，缺乏嚴(yán)格完整的統(tǒng)計資料，可供循證醫(yī)學(xué)總結(jié)的資料不多，多數(shù)是靠廣告宣傳，火上一陣，之后逐漸冷清，有的已經(jīng)銷聲匿跡，中藥制劑尚無一種得到國際認(rèn)可，雖然種類不少，在恢復(fù)肝功方面有效果，但是抗病毒效果沒有得到廣泛認(rèn)可。
(四)抗病毒治療理想的目標(biāo)是病毒指標(biāo)悉數(shù)轉(zhuǎn)陰，但是目前只能做到幾項指標(biāo)陰轉(zhuǎn)，并且這幾項病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)實際含義非常復(fù)雜，并非病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰都是好事
血液中的病毒指標(biāo)并非一成不變，其含量每天都在變化，其表現(xiàn)形式有時也在變化之中；病毒變異可以引起陰轉(zhuǎn)，機(jī)體免疫變化也可造成病毒自然陰轉(zhuǎn)，病毒指標(biāo)變化并不一定都是好事，即便是變化，也不一定都是藥物的作用。病毒指標(biāo)的穩(wěn)定是暫時的，變化才是永恒的。病毒指標(biāo)自然變化是經(jīng)常的，無論其數(shù)值定量檢測，還是定性檢測，都可能發(fā)生自然變化，要區(qū)分是藥物治療還是病毒指標(biāo)自然變化引起的定量或定性改變，并非一件易事，如果定期觀察乙肝病毒指標(biāo)數(shù)量變化，肯定每次都有所不同，這個變化是由于治療還是自然變化引起的，難以確認(rèn)；如果指標(biāo)果然陰轉(zhuǎn)，這個陰轉(zhuǎn)是藥物的作用，還是機(jī)體自身免疫的結(jié)果，也難以判定。關(guān)鍵的問題是，某些情況下，病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)，并非一件好事，乙肝病毒長期在藥物壓力之下，可以發(fā)生多種多樣形式的變異，變異可以發(fā)生在病毒不同的基因編碼片段，一旦病毒發(fā)生變異，可以出現(xiàn)相應(yīng)部位的病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)，最常見就是乙肝病毒前C區(qū)和C區(qū)的變異，這種變異可以出現(xiàn)“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”的情況，但是這種轉(zhuǎn)陰并非好事，病毒變異往往是病毒逃避打擊，適應(yīng)藥物作用，喬裝打扮，改變形態(tài)，更具隱蔽性的生物效應(yīng)，變異后病毒可能更具有破壞和攻擊性，機(jī)體免疫功能無法識別和消滅病毒變異株，病毒干起壞事更是肆無忌憚。目前發(fā)現(xiàn)多數(shù)乙肝肝硬化患者的血清病毒情況就是“小三陽”而非“大三陽”。也就是說患者苦苦等待盼來的病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰并非都是好事。
(五)目前藥物眾多，治療費用遞增，為了追求虛無縹緲或是似是而非的治療目標(biāo)，投入大量的醫(yī)療經(jīng)費，的確是種浪費
所有醫(yī)務(wù)人員都清楚，目前尚無理想的、特效的乙肝藥物問世，越是這樣，各種帶有嘗試性的藥物和療法越是不斷推陳出新，這個專家推薦使用這套方案，那個專家建議使用那種藥物，上海有上海的一套，北京有北京的一套，各自為政，目前有主張聯(lián)合治療者，也有主張序貫治療者；有主張干擾素聯(lián)合拉米夫定者，也有主張干擾素聯(lián)合胸腺素者，還有主張西藥干擾素、拉米夫定、胸腺素聯(lián)合中藥制劑苦參素等；對于乙肝病毒攜帶者，最近也有一些新的抗病毒治療措施，如乙肝疫苗聯(lián)合潘生定、左旋咪唑等。中藥制劑不斷推出，各種治療方案層出不窮，并沒有獲得一致公認(rèn)者，可以說都是嘗試性的治療，但是這些嘗試需要付出的代價是巨大的，治療費用高得驚人，尋常百姓根本支付不起，進(jìn)口干擾素1個療程下來，需要3萬元左右，胸腺素每支價格900元左右，苦參素每日花費40元左右，如果采取所謂最佳聯(lián)合治療方案，幾種藥物同時并用，1個療程下來得8萬～9萬元，這樣的支出對于絕大多數(shù)國人來說，根本無法承受，即便是扒房子賣地、傾家蕩產(chǎn)，勉強(qiáng)湊足了治療費用，究竟能夠獲得怎樣的治療效果，仍然是個未知數(shù)，絕大多數(shù)患者也只能換回暫時性的乙肝病毒抑制，肝功能復(fù)常，停藥后不久，病毒指標(biāo)又會死灰復(fù)燃，再次轉(zhuǎn)陽，病情又波動起來。為了各種尚無明確長期療效、處于試驗階段的治療方案，付出如此高昂的代價是否物有所值，實際上追逐或是推廣高消費，實施乙肝的各種新藥和療法都不應(yīng)該是醫(yī)生或患者的目標(biāo)，對于醫(yī)學(xué)界來說，制定或推廣一項治療藥物或方案，應(yīng)該是慎重而又權(quán)威的，未經(jīng)大樣本臨床驗證，似是而非的東西，最好不要貿(mào)然推舉，個別權(quán)威專家的言行，可能導(dǎo)致一系列連鎖反應(yīng)?；颊咭膊辉撈孀非蟆案呔狻?，對于新藥物、新療法要冷靜對待，應(yīng)該耐心觀察和了解藥物的長期療效和不良反應(yīng)，只有證實其確有穩(wěn)定的療效，對于阻斷病情發(fā)展確有益處時，方可一試。反思這十幾年的治療里程，患者前仆后繼的一次次治療，藥物一茬一茬興衰，治療費用越來越高，到頭來，仍是以療效不理想來總結(jié)概括，這種狀況必須得到糾正。
?。┦遣皇遣贿M(jìn)行抗病毒絕對不行呢
絕非如此，在尚無消滅病毒的方法問世前，應(yīng)該學(xué)會與病毒“和平共處”。在沒有公認(rèn)的、成熟的治療方案或藥物出現(xiàn)之前，不一定非要勉強(qiáng)嘗試抗病毒治療，乙肝病毒的數(shù)量和復(fù)制程度并非導(dǎo)致病情加重的直接因素，也就是說，乙肝病毒多少與病情嚴(yán)重性并不是正比關(guān)系，不少患者長期乙肝“大三陽”，但是身體一直很好，長壽者不在少數(shù)，病毒指標(biāo)自然轉(zhuǎn)陰者和自愈者都大有人在。病毒指標(biāo)陽性，需要人體免疫功能異常紊亂與之配合，方能發(fā)病，如果免疫功能處于麻痹或耐受狀態(tài)，機(jī)體免疫功能缺乏對于病毒的識別，病毒即便是存在，也未必就發(fā)病，此時機(jī)體與乙肝病毒“和平共處”，相安無事，帶毒生存未必不可行，在沒有徹底攻克乙肝病毒這一難題之前，先采取穩(wěn)定、安全的措施，要比積極冒進(jìn)，攪亂免疫功能，胡亂嘗試各種藥物要好得多。目前有不少國內(nèi)外學(xué)者提出的免疫耐受治療方法，就是本著這種思路進(jìn)行的，口服病毒結(jié)構(gòu)蛋白可以誘導(dǎo)免疫耐受，方法簡單，用于治療乙肝，誘導(dǎo)對病毒的耐受狀態(tài)，有助于減輕病變、延緩并發(fā)癥發(fā)生。具體措施在我國是否可行，尚待決策，但是此舉不失為一條出路。
(七)長期無休止地轉(zhuǎn)陰治療，使患者身心疲憊，勞民傷財，換回的往往是失望和沮喪
要說連綿不斷無休止嘗試各種治療，最大的受害者，肯定就是乙肝患者，他們從起先抱著強(qiáng)烈治療欲望和信心，積極求醫(yī)問藥，四處看病，到最后病情依然反復(fù)，病毒指標(biāo)一點不變或是來回變化，錢財耗盡，彈盡糧絕時，帶來的只有痛苦和失望。為了預(yù)防廣大患者重蹈前人無益治療、無謂支出的覆轍，醫(yī)務(wù)工作者有義務(wù)告誡乙肝患者：一定要慎用抗病毒藥物，只有在完全符合抗病毒治療適應(yīng)證和具有足夠經(jīng)濟(jì)實力的條件下，才能嘗試使用，使用的整個過程，一定要在正規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，定期隨訪，建立檔案。
