乙肝治療盲目追求轉(zhuǎn)陰,貽害無窮

    目前乙肝治療的中心和重點是抗病毒治療,由于種種限制和誤解,抗病毒治療幾乎與病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰等同起來,好像乙肝治來治去就是為了病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn),只要病毒陰轉(zhuǎn)了,也就萬事大吉了,其實抗病毒治療并非簡單的轉(zhuǎn)陰治療,也不是每一個乙肝患者都適合抗病毒治療,只用嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,方可獲得有限的療效;各種藥物和方案尚不成熟,都處于試驗階段,使用者應(yīng)該建立檔案,嚴(yán)密觀察;病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)未必都是好事,應(yīng)該密切注視由于病毒變異引起的陰轉(zhuǎn);患者不應(yīng)急于嘗試各種轉(zhuǎn)陰治療,以免花大量的冤枉錢。在不具備抗病毒治療條件時,可以正常生活學(xué)習(xí),學(xué)會與病毒“和平共處”。
  
  (一)抗病毒治療不能等同于簡單的“轉(zhuǎn)陰”治療
  
  抗病毒治療是項系統(tǒng)工程,在治療同時,需要了解肝組織病理及各項病毒指標(biāo)變化,因而治療需要在正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生指導(dǎo)下完成??共《局委熓且腋沃委煹母舅?,抗病毒治療的目的在于:
  
  (1)抑制病毒復(fù)制,進(jìn)而達(dá)到清除和消滅組織器官中的乙肝病毒。
  
 ?。?)改善恢復(fù)肝功能。
  
  (3)減輕肝組織病變。
  
 ?。?)提高生活質(zhì)量。
  
  (5)減少和阻止肝硬化和肝癌的發(fā)生。
  
  衡量抗病毒治療是否成功的真實標(biāo)志是抽血化驗,血液中找不到乙肝病毒,肝組織內(nèi)部和其他組織、器官中同樣也找不到乙肝病毒。由于乙肝病毒不僅具有嗜肝特點,也有泛嗜現(xiàn)象,病毒往往以肝組織為棲息的“大本營”,時常四處進(jìn)犯,如進(jìn)犯血液組織、腎臟組織、膽管組織、淋巴組織等,要想了解抗病毒治療是否有效的真實情況,必須動態(tài)觀察肝組織和其他組織中的病毒變化情況,這只在理論上行得通,實際臨床中尚難以做到,因為想要了解治療效果好壞,需要反復(fù)給病人做肝穿刺、腎穿刺等。說著容易,實際操作起來非常困難。由于通過肝穿刺等檢查獲得所謂“金指標(biāo)”無法實現(xiàn),只能退而求其次,依靠抽血化驗,間接了解肝臟實際情況,抽血化驗的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)不及肝組織活檢,通過血液中病毒變化來推算肝組織病毒實際情況,畢竟不是太準(zhǔn)確,這就如同要想了解美國,最好親自到美國看看,通過書籍、廣播電視等途徑了解的美國未必真實。
  
  目前通過抽血化驗可以分析出乙肝病毒的各個片段和病毒復(fù)制情況的指標(biāo)非常多,例如乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原、核心抗體、免疫球蛋白M、前S抗原、乙肝病毒DNA等,這些標(biāo)志物都可以說明和證實患者處于乙肝病毒現(xiàn)癥感染階段,有傳染性,治療的目標(biāo)應(yīng)該是將他們悉數(shù)清除,清除成功的標(biāo)志就是抽血化驗時發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)統(tǒng)統(tǒng)都由陽性轉(zhuǎn)為陰性,這樣一來,抗病毒治療自然與乙肝病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰治療等同起來,治療乙肝的目標(biāo)定格在上述指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)之上。如果以上乙肝病毒指標(biāo)全部陰轉(zhuǎn)的確是件好事,但是目前治療水平非常有限,達(dá)到全部病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰幾乎是不可能的。另外要求接受治療的乙肝患者都要檢查上述病毒指標(biāo),難度也極大,做全這些檢查,要在相當(dāng)一級大醫(yī)院,尤其是涉及到肝組織中乙肝病毒定性定量的免疫組化檢查,必須具備條件良好、設(shè)備齊全、人員高素質(zhì)等條件。這也就是說,患者一旦實施抗病毒治療,不僅要保證藥物及療程,還需要在正規(guī)大醫(yī)院跟蹤隨訪,抗病毒治療是一項系統(tǒng)工程,只有各項配套措施齊備,才能開展,勉強(qiáng)上馬,難免盲目。
  
  (二)目前能夠達(dá)到個別病毒指標(biāo)暫時陰轉(zhuǎn),所有病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)以及獲得長久持續(xù)的陰轉(zhuǎn),尚無法辦到
  
  迄今為止,無論花多少錢,使用多少種中西藥物,要使得所有乙肝病毒從肝組織或血液中徹底消失,是難以做到,也是極不現(xiàn)實的。最為公認(rèn)的治療藥物,如干擾素和核苷類似物也只能在符合其適應(yīng)證的情況下對乙肝病毒起到有效的抑制作用,尚談不上徹底清除和消滅,如果不符合其適應(yīng)證時,硬性使用,什么好的效果也沒有。目前實際治療水平是:藥物使用得當(dāng),治療對象選擇合適,乙肝病毒可以出現(xiàn)e抗原和(或)乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn),乙肝病毒表面抗原陰轉(zhuǎn)尚無法辦到。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)(e抗原、乙肝病毒DNA)陰轉(zhuǎn)標(biāo)志著乙肝病毒復(fù)制減弱或停止,傳染性降低,這是目前治療乙肝較為現(xiàn)實的目標(biāo)。不少患者經(jīng)過千辛萬苦治療后,終于看到e抗原轉(zhuǎn)陰和乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰,但是一旦停藥或是藥物出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象,乙肝病毒指標(biāo)又都轉(zhuǎn)陽,病情回到治療前水平,甚至病情突然加重。為什么會這樣?
  
 ?、俾砸腋尾《緮y帶者抗病毒治療往往無效,這部分患者大多在嬰幼兒時期感染了乙肝病毒,機(jī)體對特異的病毒抗原呈免疫耐受狀態(tài)。更何況抗病毒藥物本身具有較強(qiáng)的毒副作用。
  
 ?、诳共《局委熾m然在部分病人中有效,病毒在用藥后被抑制,但在停藥后不久可能病毒復(fù)制又重新活躍起來。
  
  ③目前常用的抗病毒藥物只能抑制HBV復(fù)制,從而緩解炎癥活動性,但對整合病毒無作用,對肝細(xì)胞核內(nèi)乙肝病毒的原始模板cccDNA也無作用,故停藥后cccDNA又重新成為病毒復(fù)制的模板。
  
 ?、懿《拘愿窝椎牟〕叹哂凶韵扌越?jīng)過,反映乙型肝炎病毒復(fù)制的血清學(xué)標(biāo)志物乙肝病毒表面抗原和e抗原,每年自然陰轉(zhuǎn)率可達(dá)10%~20%。在乙型肝炎病毒感染的慢性過程中可出現(xiàn)自發(fā)緩解,病人的自覺癥狀、肝功能損傷、各種血清標(biāo)記物相繼消失。經(jīng)過幾個月或數(shù)年后,以上癥狀又再出現(xiàn),病情變化呈現(xiàn)出起伏不定的特點。
  
  (三)目前雖然有幾種較為公認(rèn)的有一定轉(zhuǎn)陰效果的藥物,但是適應(yīng)證狹窄
  
  只有少數(shù)患者符合其適應(yīng)證,只用嚴(yán)格對號入座,選擇好適應(yīng)證,才有可能獲得有效的治療效果,不管三七二十一,人人都來使用抗病毒藥物,既浪費錢財,也貽誤病情。
  
  目前各種新藥、新療法,無論是進(jìn)口或是國產(chǎn)的,無論是衛(wèi)生部批準(zhǔn)的或是沒有批準(zhǔn)的,都是具有嘗試性的,并非成熟的、決定性的。近10年來,我國先后從國外引進(jìn)和仿造化學(xué)藥物和生物制劑10余種,其中不少已被證實療效不佳或毒副作用較大,現(xiàn)已很少使用,歐美國家已經(jīng)停止用于治療乙肝,如干擾素、阿昔洛韋、阿糖腺苷、膦甲酸等。相當(dāng)多的患者,曾經(jīng)接受過這些藥物的治療,現(xiàn)在回過頭來反省一下,這些治療實際就是試驗性的,患者的治療經(jīng)歷實際是花錢買學(xué)費,換回的是經(jīng)驗和教訓(xùn)。經(jīng)驗和教訓(xùn)總結(jié)出抗病毒治療的時機(jī)和條件是:患者乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)陽性,轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限2~5倍,病毒攜帶者和晚期肝硬化都不適合抗病毒治療,這樣的初步限定,就已將絕大多數(shù)乙肝患者排除于抗病毒治療之外,如果具體到某一種抗病毒藥物之上,又有更進(jìn)一步的限定,如干擾素適應(yīng)證是這樣嚴(yán)格規(guī)定的:慢性乙肝“大三陽”,乙肝病毒DNA陽性,轉(zhuǎn)氨酶升高2~5倍者適合用干擾素。失代償期肝硬化患者、黃疸高者、肝功正常者、母嬰垂直傳播者不適合使用干擾素,這樣一來,符合其適應(yīng)證者只有極少數(shù)。從目前干擾素使用的實際情況看,相當(dāng)一部分病例根本就不符合上述使用條件,屬于硬性蠻干,療效自然不佳。即便是選用最好的公認(rèn)的藥物,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,獲得的療效也是有限的,短期效果明顯,長期療效并不理想。
  
  經(jīng)過長期臨床實踐,現(xiàn)保留下來的、國內(nèi)外較為公認(rèn)的兩種藥物是干擾素和拉米夫定,我國使用這兩種藥物的乙肝患者已經(jīng)累積超過60萬,分析干擾素和拉米夫定在我國的使用情況,從各種資料及臨床試驗總結(jié)的結(jié)論看,幾乎一致認(rèn)為效果不理想,拿干擾素來說,亞裔人種療效遠(yuǎn)不如歐美人種,根據(jù)中國香港和中國臺灣多名肝病專家進(jìn)行的大樣本(1.200多例)和長期隨訪(9~14年),得出如下結(jié)論:
  
 ?。?)亞裔乙肝患者使用干擾素療效較差,血清表面抗原陰轉(zhuǎn)率<5%,e抗原轉(zhuǎn)陰率5%~20%,與自然轉(zhuǎn)陰率沒有顯著差異。
  
 ?。?)干擾素治療亞裔病例雖然有一定近期療效,但遠(yuǎn)期效果不理想。
  
 ?。?)亞裔患者e抗原血清轉(zhuǎn)換主要系自發(fā)性發(fā)生,是免疫功能活化的結(jié)果,而不一定是干擾素治療的效果。
  
 ?。?)干擾素對亞裔病例肝硬化的進(jìn)展和肝癌發(fā)生無阻止作用。
  
  拉米夫定的實際療效呈現(xiàn)出明顯的“先喜后憂”特點:該藥使用半年以內(nèi),可以使絕大多數(shù)患者乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰,一年后可以使30%左右患者的e抗原陰轉(zhuǎn),但是隨著使用時間的延長,病毒的變異和耐藥情況逐漸增多,5年內(nèi)100%的患者會出現(xiàn)變異和耐藥,表現(xiàn)為使用過程中,肝功開始波動,病毒指標(biāo)再次轉(zhuǎn)陽;患者一旦使用上拉米夫定,停藥便是難題,治療效果如果明顯,即便是符合停藥指征,停藥后,50%以上的患者會出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象,肝功異常,病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陽,更不用說那些不按使用療程規(guī)定,擅自停藥的患者,“反彈”情況更為嚴(yán)重,總之,使用拉米夫定是騎虎難下的事情,使用一段時間后停也不是,繼續(xù)使用也不是,停藥吧,害怕“反彈”,一直用下去吧,用到何時是了,長期使用肯定會出現(xiàn)耐藥,一旦耐藥發(fā)生,又該如何?至于其他不少的中藥制劑,雖然個別報道療效顯著,但是尚缺乏大樣本系統(tǒng)研究,國內(nèi)使用比較散亂,缺乏嚴(yán)格完整的統(tǒng)計資料,可供循證醫(yī)學(xué)總結(jié)的資料不多,多數(shù)是靠廣告宣傳,火上一陣,之后逐漸冷清,有的已經(jīng)銷聲匿跡,中藥制劑尚無一種得到國際認(rèn)可,雖然種類不少,在恢復(fù)肝功方面有效果,但是抗病毒效果沒有得到廣泛認(rèn)可。
  
  (四)抗病毒治療理想的目標(biāo)是病毒指標(biāo)悉數(shù)轉(zhuǎn)陰,但是目前只能做到幾項指標(biāo)陰轉(zhuǎn),并且這幾項病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)實際含義非常復(fù)雜,并非病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰都是好事
  
  血液中的病毒指標(biāo)并非一成不變,其含量每天都在變化,其表現(xiàn)形式有時也在變化之中;病毒變異可以引起陰轉(zhuǎn),機(jī)體免疫變化也可造成病毒自然陰轉(zhuǎn),病毒指標(biāo)變化并不一定都是好事,即便是變化,也不一定都是藥物的作用。病毒指標(biāo)的穩(wěn)定是暫時的,變化才是永恒的。病毒指標(biāo)自然變化是經(jīng)常的,無論其數(shù)值定量檢測,還是定性檢測,都可能發(fā)生自然變化,要區(qū)分是藥物治療還是病毒指標(biāo)自然變化引起的定量或定性改變,并非一件易事,如果定期觀察乙肝病毒指標(biāo)數(shù)量變化,肯定每次都有所不同,這個變化是由于治療還是自然變化引起的,難以確認(rèn);如果指標(biāo)果然陰轉(zhuǎn),這個陰轉(zhuǎn)是藥物的作用,還是機(jī)體自身免疫的結(jié)果,也難以判定。關(guān)鍵的問題是,某些情況下,病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn),并非一件好事,乙肝病毒長期在藥物壓力之下,可以發(fā)生多種多樣形式的變異,變異可以發(fā)生在病毒不同的基因編碼片段,一旦病毒發(fā)生變異,可以出現(xiàn)相應(yīng)部位的病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn),最常見就是乙肝病毒前C區(qū)和C區(qū)的變異,這種變異可以出現(xiàn)“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”的情況,但是這種轉(zhuǎn)陰并非好事,病毒變異往往是病毒逃避打擊,適應(yīng)藥物作用,喬裝打扮,改變形態(tài),更具隱蔽性的生物效應(yīng),變異后病毒可能更具有破壞和攻擊性,機(jī)體免疫功能無法識別和消滅病毒變異株,病毒干起壞事更是肆無忌憚。目前發(fā)現(xiàn)多數(shù)乙肝肝硬化患者的血清病毒情況就是“小三陽”而非“大三陽”。也就是說患者苦苦等待盼來的病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰并非都是好事。
  
  (五)目前藥物眾多,治療費用遞增,為了追求虛無縹緲或是似是而非的治療目標(biāo),投入大量的醫(yī)療經(jīng)費,的確是種浪費
  
  所有醫(yī)務(wù)人員都清楚,目前尚無理想的、特效的乙肝藥物問世,越是這樣,各種帶有嘗試性的藥物和療法越是不斷推陳出新,這個專家推薦使用這套方案,那個專家建議使用那種藥物,上海有上海的一套,北京有北京的一套,各自為政,目前有主張聯(lián)合治療者,也有主張序貫治療者;有主張干擾素聯(lián)合拉米夫定者,也有主張干擾素聯(lián)合胸腺素者,還有主張西藥干擾素、拉米夫定、胸腺素聯(lián)合中藥制劑苦參素等;對于乙肝病毒攜帶者,最近也有一些新的抗病毒治療措施,如乙肝疫苗聯(lián)合潘生定、左旋咪唑等。中藥制劑不斷推出,各種治療方案層出不窮,并沒有獲得一致公認(rèn)者,可以說都是嘗試性的治療,但是這些嘗試需要付出的代價是巨大的,治療費用高得驚人,尋常百姓根本支付不起,進(jìn)口干擾素1個療程下來,需要3萬元左右,胸腺素每支價格900元左右,苦參素每日花費40元左右,如果采取所謂最佳聯(lián)合治療方案,幾種藥物同時并用,1個療程下來得8萬~9萬元,這樣的支出對于絕大多數(shù)國人來說,根本無法承受,即便是扒房子賣地、傾家蕩產(chǎn),勉強(qiáng)湊足了治療費用,究竟能夠獲得怎樣的治療效果,仍然是個未知數(shù),絕大多數(shù)患者也只能換回暫時性的乙肝病毒抑制,肝功能復(fù)常,停藥后不久,病毒指標(biāo)又會死灰復(fù)燃,再次轉(zhuǎn)陽,病情又波動起來。為了各種尚無明確長期療效、處于試驗階段的治療方案,付出如此高昂的代價是否物有所值,實際上追逐或是推廣高消費,實施乙肝的各種新藥和療法都不應(yīng)該是醫(yī)生或患者的目標(biāo),對于醫(yī)學(xué)界來說,制定或推廣一項治療藥物或方案,應(yīng)該是慎重而又權(quán)威的,未經(jīng)大樣本臨床驗證,似是而非的東西,最好不要貿(mào)然推舉,個別權(quán)威專家的言行,可能導(dǎo)致一系列連鎖反應(yīng)?;颊咭膊辉撈孀非蟆案呔狻?,對于新藥物、新療法要冷靜對待,應(yīng)該耐心觀察和了解藥物的長期療效和不良反應(yīng),只有證實其確有穩(wěn)定的療效,對于阻斷病情發(fā)展確有益處時,方可一試。反思這十幾年的治療里程,患者前仆后繼的一次次治療,藥物一茬一茬興衰,治療費用越來越高,到頭來,仍是以療效不理想來總結(jié)概括,這種狀況必須得到糾正。
  
 ?。┦遣皇遣贿M(jìn)行抗病毒絕對不行呢
  
  絕非如此,在尚無消滅病毒的方法問世前,應(yīng)該學(xué)會與病毒“和平共處”。在沒有公認(rèn)的、成熟的治療方案或藥物出現(xiàn)之前,不一定非要勉強(qiáng)嘗試抗病毒治療,乙肝病毒的數(shù)量和復(fù)制程度并非導(dǎo)致病情加重的直接因素,也就是說,乙肝病毒多少與病情嚴(yán)重性并不是正比關(guān)系,不少患者長期乙肝“大三陽”,但是身體一直很好,長壽者不在少數(shù),病毒指標(biāo)自然轉(zhuǎn)陰者和自愈者都大有人在。病毒指標(biāo)陽性,需要人體免疫功能異常紊亂與之配合,方能發(fā)病,如果免疫功能處于麻痹或耐受狀態(tài),機(jī)體免疫功能缺乏對于病毒的識別,病毒即便是存在,也未必就發(fā)病,此時機(jī)體與乙肝病毒“和平共處”,相安無事,帶毒生存未必不可行,在沒有徹底攻克乙肝病毒這一難題之前,先采取穩(wěn)定、安全的措施,要比積極冒進(jìn),攪亂免疫功能,胡亂嘗試各種藥物要好得多。目前有不少國內(nèi)外學(xué)者提出的免疫耐受治療方法,就是本著這種思路進(jìn)行的,口服病毒結(jié)構(gòu)蛋白可以誘導(dǎo)免疫耐受,方法簡單,用于治療乙肝,誘導(dǎo)對病毒的耐受狀態(tài),有助于減輕病變、延緩并發(fā)癥發(fā)生。具體措施在我國是否可行,尚待決策,但是此舉不失為一條出路。
  
  (七)長期無休止地轉(zhuǎn)陰治療,使患者身心疲憊,勞民傷財,換回的往往是失望和沮喪
  
  要說連綿不斷無休止嘗試各種治療,最大的受害者,肯定就是乙肝患者,他們從起先抱著強(qiáng)烈治療欲望和信心,積極求醫(yī)問藥,四處看病,到最后病情依然反復(fù),病毒指標(biāo)一點不變或是來回變化,錢財耗盡,彈盡糧絕時,帶來的只有痛苦和失望。為了預(yù)防廣大患者重蹈前人無益治療、無謂支出的覆轍,醫(yī)務(wù)工作者有義務(wù)告誡乙肝患者:一定要慎用抗病毒藥物,只有在完全符合抗病毒治療適應(yīng)證和具有足夠經(jīng)濟(jì)實力的條件下,才能嘗試使用,使用的整個過程,一定要在正規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,定期隨訪,建立檔案。
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