什么是肝移植？
自1963年3月1日Ｓｔａｒｚｌ施行首例人體肝移植以來，經(jīng)歷了40多年的發(fā)展，肝移植手術(shù)數(shù)量快速增長，病人存活率也大為提高。目前，肝移植已是國際公認(rèn)的治療各種終末期肝病最為有效的手段，在適應(yīng)證確定、手術(shù)時機的選擇、供肝的分配等方面均形成了一定的體系和規(guī)范。我國每年肝移植例數(shù)已超過2000例，其移植數(shù)量達(dá)到了美國年肝移植數(shù)量的一半，幾個主要的肝移植中心其肝移植數(shù)量均能維持在每年100例以上，肝移植事業(yè)也更加專業(yè)化、規(guī)?；?。許多肝移植中心手術(shù)成功率超過了90％，5年生存率大于70％，移植效果已與國際先進水平接軌，移植技術(shù)已趨向成熟。通過中國肝移植注冊系統(tǒng)（ＣＬＴＲｎｅｔ）經(jīng)香港統(tǒng)計結(jié)果顯示我國大陸的肝移植例數(shù)9118例中，總體1年、3年、5年生存率分別達(dá)84％、80％、76％。在肝移植蓬勃發(fā)展的過程中，我們積累了許多自己的經(jīng)驗，形成了很多中國的特色。特別是在乙型肝炎肝移植和肝癌肝移植方面，積累了大量的數(shù)據(jù)，也取得了獨特的經(jīng)驗。另外，隨著供肝缺乏問題的凸顯，活體肝移植技術(shù)的發(fā)展也越來越受到重視。
?。龋拢峙c肝移植手術(shù)后面臨的問題是一個重要課題，可分為3個方面：①肝移植術(shù)后 ＨＢＶ復(fù)發(fā)的預(yù)防。②新生性 ＨＢＶ感染的預(yù)防：所謂新生性 ＨＢＶ
感染，即肝移植手術(shù)前受肝者ＨＢｓＡｇ陰性，于肝移植術(shù)后呈現(xiàn)陽性者。據(jù)報道，新生性
?。龋拢指腥镜膫魅就緩?，可能來自于供肝者或受肝者本身潛在性病毒的再活化，又或是血制品的污染所導(dǎo)致。③新生性 ＨＢＶ感染的治療。
國內(nèi)肝移植受體主要為病毒性肝炎肝硬化和肝細(xì)胞癌病人，因此積極預(yù)防肝炎病毒再感染或腫瘤復(fù)發(fā)，將有助于提高肝移植病人的長期生存率。乙肝免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）是第一個被臨床證實有效的預(yù)防肝移植術(shù)后
?。龋拢衷俑腥镜乃幬?，在臨床上應(yīng)用后可以有效地降低ＨＢＶ再感染，延長移植肝的存活期。
但是應(yīng)用ＨＢＩＧ預(yù)防肝臟移植術(shù)后ＨＢＶ再感染的費用昂貴，一些單位采用單用拉米夫定來預(yù)防ＨＢＶ的再感染。研究表明單用拉米夫定可以使肝移植術(shù)后1年內(nèi)ＨＢＶ再感染率降低至20％，與長期應(yīng)用ＨＢＩＧ的治療效果基本相當(dāng)。拉米夫定預(yù)防ＨＢＶ再感染的主要缺點是ＨＢＶ變異而導(dǎo)致失效。無論是ＨＢＩＧ還是拉米夫定單藥預(yù)防ＨＢＶ再感染都存在著缺陷，因此許多單位認(rèn)為ＨＢＩＧ和拉米夫定聯(lián)合用藥是目前預(yù)防ＨＢＶ再感染的最佳方案。在聯(lián)合用藥方案中拉米夫定的用法基本是固定的，但是ＨＢＩＧ的用法卻多種多樣，可以是大劑量或小劑量、靜脈注射或肌內(nèi)注射、長期應(yīng)用或短期應(yīng)用。拉米夫定聯(lián)合大劑量長期應(yīng)用ＨＢＩＧ已經(jīng)證明是有效的，但是拉米夫定聯(lián)合小劑量長期應(yīng)用ＨＢＩＧ或拉米夫定聯(lián)合大劑量短期應(yīng)用ＨＢＩＧ的方案仍有待于臨床進一步證實，應(yīng)用ＨＢＩＧ后ＨＢｓＡｂ的濃度應(yīng)維持多少為合理也值得探討。我們的研究認(rèn)為拉米夫定聯(lián)合小劑量肌內(nèi)注射應(yīng)用ＨＢＩＧ可以有效地降低肝移植術(shù)后ＨＢＶ再感染，其1年ＨＢＶ再感染控制在13.4％。阿德福韋、恩替卡韋等是目前抗ＨＢＶ的新藥，它們可以治療應(yīng)用拉米夫定后引起的ＨＢＶ病毒變異，但作為一線藥物應(yīng)用以預(yù)防肝移植術(shù)后ＨＢＶ再感染仍需進一步積累數(shù)據(jù)。
在活體肝移植等待供肝期間，亦可以通過給供體接種ＨＢＶ疫苗，使供體血清乙肝表面抗體（ＨＢｓＡｂ）呈現(xiàn)陽性后，再將部分肝臟移植給受體，以期通過過繼免疫的方式，將
?。龋拢螅粒鈧鬟f給受體。但是供體接種ＨＢＶ疫苗至出現(xiàn)
?。龋拢螅粒怅栃缘拈g隔時間可能較長，并且以過繼免疫傳遞ＨＢｓＡｂ的有效性也有待進一步證實，故在臨床上應(yīng)用尚不實際。以前的實踐證明，在肝移植術(shù)后免疫抑制狀態(tài)下對受體接種ＨＢＶ疫苗，往往不能誘導(dǎo)出ＨＢｓＡｂ陽性。目前隨著ＨＢＶ疫苗的技術(shù)的發(fā)展，能在較低的免疫抑制狀態(tài)下誘導(dǎo)出ＨＢｓＡｂ，也是肝移植術(shù)后預(yù)防ＨＢＶ再感染的研究方向。還有，隨著新的抗ＨＢＶ藥物的不斷出現(xiàn)，是否可以將其應(yīng)用在肝移植術(shù)后以及效果如何，均有待研究。
此外，雖然肝移植可以顯著提高病人搶救成功率，但由于供肝嚴(yán)重短缺，加之醫(yī)療費用昂貴，事實上僅有不足1／3的病人接受了肝移植手術(shù)，大多數(shù)病人在等待供肝的過程中死亡。目前，肝干細(xì)胞移植和肝細(xì)胞移植的研究尚處于起步階段，隨著其不斷深入和發(fā)展，相信在不久的將來，它們將在治療急慢性肝衰竭中開辟一片新天地。
