患者張某，女性，27歲，乙肝“大三陽”10余年，2002年因HBeAg為1529.56S/CO，HBV DNA2.96×108拷貝/毫升，肝功能正常，患者因HBV DNA高滴度恐慌不安、夜不能寐，積極要求抗病毒治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予拉米夫定10毫克每日1次，12周后檢查HBV DNA8.95×107拷貝/毫升，24周后HBV DNA5.72×106拷貝/毫升，繼12周后HBV DNA又升高5.89×107拷貝/毫升，基因檢測到M204V/I、L180M，肝功能仍正常，患者不知所措，醫(yī)生調(diào)整治療方案，給予賀維力10毫克聯(lián)合治療，12周后HBV DNA5.54×106拷貝/毫升，繼12周后再查HBV DNA5.54×105拷貝/毫升，繼而多次復(fù)查HBV DNA均大于105拷貝/毫升，繼加用胸腺肽注射治療，但經(jīng)過2年半的抗病毒治療，療效不佳，患者繼四處求醫(yī)尋覓秘方偏方治療，但都無濟于事。服用秘方偏方1年，又發(fā)生了藥物性肝炎，肝臟B超提示由肝臟表面原“光滑”轉(zhuǎn)為目前的“欠光滑”，患者垂頭喪氣，花費20多萬元錢，怎么越治越差，感到很無奈。
該患者為乙肝“大三陽”，HBV DNA高滴度，但肝功能正常，處于免疫耐受期或HBV攜帶狀態(tài)，該狀態(tài)大多肝組織無明顯炎癥，或輕度炎癥，人體清除乙肝病毒免疫能力處于穩(wěn)定期，因而抗病毒無效。國內(nèi)外《慢性乙型肝炎防治指南》和專家都認(rèn)為，抗乙肝病毒治療的一般適應(yīng)證除HBV DNA陽性，還需同時有ALT升高，對ALT反復(fù)多次檢查都正常者，不應(yīng)該進行抗病毒治療，即使使用了抗病毒藥物，不僅勞民傷財，而且還會給自己造成嚴(yán)重心理陰影。對于HBV DNA持續(xù)陽性且ALT大于正常值上限且年齡＞40歲者應(yīng)給予抗病毒治療，對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（＞40歲）及如有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。
另外，應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例，如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類似物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標(biāo)。ALT升高伴隨肝細(xì)胞免疫壞死，血清HBV DNA水平比免疫耐受期患者降低，ALT水平變化是慢性乙肝患者免疫反應(yīng)比較直觀的指標(biāo)。ALT變化隨免疫反應(yīng)狀態(tài)不同，呈現(xiàn)“升高、下降、復(fù)?！眲討B(tài)變化。ALT較高患者免疫反應(yīng)較強，ALT較低，患者免疫反應(yīng)較弱，ALT正常時免疫反應(yīng)更弱，抗病毒藥物僅為外因，必須通過人體內(nèi)因（清除病毒的免疫能力）才能發(fā)揮作用，人體內(nèi)清除乙肝病毒免疫反應(yīng)沒啟動，ALT正常者，抗病毒療效不佳。乙肝病毒長期在人體內(nèi)攜帶，HBV DNA陽性不足為奇，雖然長期觀察HBV DNA滴度一直較高者與肝硬化、肝炎有一定相關(guān)性，但這些患者大多沒能做到每年數(shù)次檢查HBV DNA、肝功能、AFP和B超，而失去許多抗病毒機會。肝病反復(fù)多次發(fā)作，數(shù)年后發(fā)生肝硬化也不足為奇。在ALT正常時，HBV DNA滴度高低與肝纖維化損害程度無相關(guān)性，尤其年輕人更會盲目抗病毒，另一點是，無適應(yīng)證行抗病毒治療，會造成乙肝病毒基因變異耐藥，以后符合抗病毒條件時，可能會造成抗病毒療效不佳或無藥可用的境地。
