專家眼中的核苷類似物與耐藥
核苷（酸）類似物是目前臨床上治療乙型肝炎的重要抗病毒藥物，此類藥物通過直接抑制HBV-DNA復制，進而改善肝組織學病變，延緩乙肝病情進展，減少合并癥的發(fā)生。但長期用藥易發(fā)生病毒耐藥是此類藥物面臨的共同問題。對抗病毒藥物耐藥可導致病毒學反彈及病情惡化。美國NIH在2006年乙肝診治會議（Lok A，et al.Program of the 2006 management of Hepatitis B virus meeting，2006）上以及2006年美國消化學會由部分專家制定的“乙肝診治規(guī)范”中（Keeffe E，et al.Clin Gastroenterol Hepatol，2006），對病毒耐藥的定義一致認為：基因型耐藥是指用PCR產(chǎn)物直接測序法測定HBV聚合酶突變；表型耐藥是指體外細胞培養(yǎng)或酶活力證明耐藥變異；病毒學反彈是指繼續(xù)治療時HBV-DNA比治療最低值時上升≥1 log；生化學反彈則是指達到初始應答后繼續(xù)治療ALT升高，其中基因型耐藥通常先于病毒學反彈，而病毒學反彈又先于生化學反彈。
HBV耐藥對臨床的影響 耐藥是乙肝長期抗病毒治療的嚴重的臨床問題。HBV對核苷（酸）類似物耐藥后有如下臨床后果：①可導致病毒學反彈、生化學反彈；②發(fā)生血清學復發(fā)；③肝病進展。如可能發(fā)生肝病急性加重和肝衰竭、需要肝移植,甚者死亡；④使乙肝肝移植因抗病毒耐藥而失敗。⑤病毒耐藥還可影響后續(xù)抗病毒治療的療效，使療效不佳或?qū)罄m(xù)治療耐藥率增高；⑥可能導致耐藥病毒的傳播。
Liaw等進行的研究表明，拉米夫定耐藥突變可導致長期治療肝硬化患者療效下降和病情進展。另外一項拉米夫定（Liaw et al.N Eng J Med，2004）長期治療肝硬化患者的研究結(jié)果顯示，獲得持續(xù)病毒學應答患者的生存率明顯高于YMDD耐藥突變和沒有獲得病毒學應答的患者（P=0.001），從而提示耐藥的發(fā)生降低了療效，減少了肝硬化患者生存時間。
強效抑制病毒和基因屏障對耐藥的影響 Colonno在2006年AASLD年會的報告中提到，當病毒抑制完全時，一方面藥物敏感株被最大限度地抑制，另一方面病毒耐藥突變株產(chǎn)生也明顯減少；當病毒抑制不完全時，病毒還在復制，使耐藥突變的可能性增加。強效抗病毒藥物具有病毒耐藥的“高屏障”，一是指藥動學屏障，即藥物到達靶器官的濃度與抑制病毒所需濃度的比值，藥物到達靶器官的濃度愈高，抑制病毒所需濃度愈低，其比值愈大，呈“高藥動學屏障”；二是指高基因屏障需要多個基因位點同時發(fā)生突變才能產(chǎn)生耐藥；三是指突變病毒株的生存能力。
耐藥的診斷與監(jiān)測 美國消化學會2006年發(fā)表的乙肝診治規(guī)范對病毒耐藥的診斷標準為：PCR法測定證明患者血清HBV-DNA水平較治療時最低水平升高≥1 log，可確定為病毒學反彈。該診治規(guī)范建議，對接受拉米夫定治療的患者應每3～6個月監(jiān)測1次；阿德福韋酯或恩替卡韋治療1年后，應每6個月監(jiān)測1次；對進展性肝病患者，應經(jīng)常監(jiān)測，即每3個月監(jiān)測1次。目前在臨床和實驗室廣泛應用的監(jiān)測病毒耐藥所致HBV-DNA反彈的方法有核酸雜交法及PCR法等，敏感性愈高的方法愈能更早地監(jiān)測到耐藥。國外基因型耐藥的檢測方法為INNO-LiPA HBV DR2和PCR直接測序法，前者靈敏度較高，但只能檢測已知的耐藥基因位點，已有試劑盒用于臨床；后者靈敏度較低，但可檢測已知的和新出現(xiàn)的耐藥基因位點，主要用于實驗室研究。
目前HBV對核苷（酸）類似物耐藥的特點 目前體內(nèi)外實驗均證明耐藥性的產(chǎn)生與P基因變異有關，不同的核苷（酸）類似物耐藥株的變異位點并不一致，如拉米夫定耐藥相關突變位點為M204V/I、L180M等，阿德福韋酯相關突變位點為N236T等，替比夫定為M204I，也就是說，病毒只需要1個位點突變就可發(fā)生對這些藥物耐藥，而發(fā)生恩替卡韋病毒反彈則需要L180M和M204I/V+T184或S202或M250的3個位點突變，說明恩替卡韋具有高耐藥基因屏障；另外導致恩替卡韋耐藥的3個位點突變中，包括2個拉米夫定耐藥突變位點，也就是說對恩替卡韋耐藥必須建立在拉米夫定耐藥基礎上，拉米夫定治療既可選出拉米夫定耐藥位點突變，也能選出恩替卡韋耐藥位點突變。
拉米夫定治療5年耐藥率接近70%，阿德福韋酯治療出現(xiàn)耐藥的時間要晚于拉米夫定，但治療5年時，HBeAg陰性初治患者基因型耐藥率達29%，HBeAg陽性患者耐藥導致的病毒反彈發(fā)生率為20%；替比夫定治療1年時，初治患者發(fā)生耐藥相關的反彈率為4.4%（HBeAg陽性）、2.7%（HBeAg陰性），2年時則上升至21.6%、8.6%。
恩替卡韋治療3年耐藥數(shù)據(jù)顯示，在3年的治療中共有3例初治患者發(fā)生恩替卡韋耐藥突變，這3例患者在基線時就存在對拉米夫定耐藥突變或恩替卡韋加拉米夫定耐藥的位點突變，3年因耐藥導致的病毒學反彈<1%。耐藥率低的原因首先歸因于恩替卡韋具有強效抗病毒作用，其次是具有很高的耐藥基因屏障，需要3個位點同時突變才能產(chǎn)生耐藥。
耐藥的預防 基于病毒耐藥的發(fā)生與病毒抑制程度密切相關，將病毒載量降至不可測水平可減少耐藥發(fā)生的可能，因此應使用強效的抗病毒藥物，快速持續(xù)抑制病毒載量至不可測水平；同時應選擇具有高耐藥基因屏障的抗病毒藥物；此外，提高患者依從性、早期應答不理想及時換藥及避免單藥序貫治療等，也有助于預防耐藥的發(fā)生。
耐藥的處理 出現(xiàn)病毒耐藥后通常有以下處理方法：①停止目前治療；②繼續(xù)目前治療；③加用另一種抗病毒藥物；④改用另一種抗病毒藥物。目前認為停止目前治療和繼續(xù)目前治療，已有文獻報道可引起肝炎急性加重，甚至發(fā)生肝失代償，不宜采用。目前推薦采用后兩種方法，具體的處理方法：①發(fā)生拉米夫定耐藥時，可加用或改用阿德福韋酯，或改用恩替卡韋；②阿德福韋酯耐藥時，可加用拉米夫定或改用恩替卡韋；③恩替卡韋耐藥時，可加用或單用阿德福韋酯。
抗病毒藥物耐藥是乙肝長期治療中的一大臨床難題，病毒耐藥會導致嚴重的臨床結(jié)果，需要進行密切監(jiān)測。恩替卡韋（博路定）是目前耐藥發(fā)生率最低的核苷類似物。在核苷類似物初治患者中，通過使用強效抗病毒藥，使用高耐藥基因屏障的抗病毒藥物，以及提高病人的依從性等，可以將HBV耐藥時間延遲及降低耐藥率。當耐藥發(fā)生后，應考慮使用強效的抗病毒藥物或聯(lián)合治療。
