三、慢性肝炎
(一)慢性甲型肝炎
既往認為甲型肝炎不會演變?yōu)槁愿窝住５陙韲鈱W者對甲型肝炎慢性化問題進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)在一組256例病人中17例(6.6%)有復發(fā)，1283例病人中發(fā)展為慢性肝炎者占7.3%。因此，甲肝是否會發(fā)展為慢性化問題還有待進一步深入探討。
(二)慢性乙型肝炎
慢性乙型肝為可由急性乙型肝炎發(fā)展而來，成人急性乙型肝炎約10%發(fā)生為慢性肝炎，更有相當多的人首次發(fā)病即表現(xiàn)為慢性肝炎，或在病毒攜帶過程中出現(xiàn)肝臟炎癥活動。輕型慢性肝病經(jīng)治療，病情不再繼續(xù)發(fā)展，大多數(shù)人可以痊愈。在乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽性的病人，由于病變的反復活動，或重疊感染HDV、HCV、HAV等，或病毒發(fā)生變異，加快了向肝硬化發(fā)展的進程。HBeAg陽性者即使丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)正常，亦潛在著病變活動的危機。影響慢性乙型肝炎預后的主要因素有：
1.病毒方面的因素
2.機體方面的因素。主要有以下幾個方面。
(1)年齡：成年人感染急性乙型肝炎90%可治愈，僅5%-10%轉(zhuǎn)為慢性，而嬰幼兒有90%將轉(zhuǎn)為慢性乙肝。老年慢性肝炎HBV清除率低；而中青年者HBV清除率高，抗病毒藥物應答佳，肝組織學容易改善。
(2)性別：抗HBe血清轉(zhuǎn)換率女性>男性，可能是女性激素的作用。
(3)嗜酒：常作為肝炎炎癥活動誘發(fā)和加重的因素。
(4)免疫功能狀態(tài)：長期處于免疫耐受狀態(tài)不利于病毒清除，病程延續(xù)。特別是合并一些疾病如腫瘤、白血病等，常可加重肝炎病情。
3.疾病方面的因素。主要有以下幾個方面。
(1)疾病分型與預后：慢性肝炎病人臨床癥狀可有可無，有癥狀者也可輕可重，組織病理的變化也因人而異。臨床根據(jù)病情輕重將慢性肝炎分為輕型、中型、重型，分型與預后關(guān)系很大。輕型慢性肝炎，病變輕，癥狀較少，組織病理學多屬于A亞型和B亞型。輕型慢性肝炎經(jīng)過治療后血清ALT漸正常，HBeAg轉(zhuǎn)換成抗HBe，HBV-DNA復制水平降低，這些病人可能最終清除病毒，不直接發(fā)展為肝硬化。但也有少數(shù)人可長期有自覺不適癥狀，如乏力、肝區(qū)隱痛。一旦出現(xiàn)ALT升高，病情明顯加重，提示病變進展。中型慢性肝炎組織學改變以橋樣壞死為特征，伴有血清ALT異常。這類病人可以隱襲起病，病程緩慢進展，也可以反復發(fā)作，病變持續(xù)活動，部分病人最終發(fā)展為肝硬化。重型慢性肝炎長期存在肝炎癥狀和體征，血清ALT持續(xù)升高，組織病理有橋樣壞死和融合性壞死，并且有早期肝硬化表現(xiàn)。這類病人病變反復活動，持續(xù)加重，5年病死率為30%-50%。
(2)病變的活動性與預后：病變的活動性和非活動性對預后的影響很大。活動性的病變肝組織呈融合壞死和橋樣壞死，病程進展，病情多惡化。靜止的病變常無此病理表現(xiàn)，也極少發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭。但靜止病變有少數(shù)發(fā)生再活動，導致病變加重，甚至發(fā)生肝功能衰竭。
4.慢性肝炎肝纖維化及早期肝硬化的轉(zhuǎn)歸。在慢性肝炎階段，肝臟炎癥反復活動，肝細胞受損傷后進行修復，這樣形成了不同程度的肝纖維化。肝纖維化進一步發(fā)展，肝內(nèi)正常組織結(jié)構(gòu)被破壞又重新建立，成為彌漫性并有結(jié)節(jié)增生，這就叫肝硬化。因此，肝纖維化是慢性肝炎發(fā)展到肝硬化的必經(jīng)階段?，F(xiàn)在已經(jīng)有藥物實驗證實，肝纖維化是能防治的，特別是早期抗纖維化治療可以使肝纖維化逆轉(zhuǎn)。
5.慢性肝炎肝纖維化的預測。
(1)臨床沒有特異的癥狀和體征，如果發(fā)現(xiàn)原因不明的消化癥狀，進行性脾腫大，男性乳房發(fā)育，應予高度重視。
(2)血清生化ALT反復異常，AST/ALT比值增高，甲胎蛋白(AFP) >100納克/升，肝纖維化檢測指標增高。
(3)肝組織有橋樣壞死和多小葉壞死，僅有碎屑樣壞死者很少發(fā)展為肝硬化。
(4)HBeAg、HBV-DNA持續(xù)陽性，或抗-HBe陽性轉(zhuǎn)后ALT仍然有反復升高情況者。
肝纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的，但肝硬化形成后卻不可逆。因此，早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化，給予積極治療，可逆轉(zhuǎn)肝纖維化，最少能阻止或延緩肝硬化的進程。
(三)慢性丙型肝炎
大約有50%-70%的急性丙型肝炎會演變?yōu)槁裕渲杏钟?0%將發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌。病變活躍者預后差。有學者對病人做了20年的隨訪，結(jié)果是炎癥活動輕者有21%病情惡化，而炎癥活動重者病情惡化高達80%，且治愈率極低。又有學者做了研究，每隔5年定期肝組織活檢發(fā)現(xiàn)有45%的病人于10-20年內(nèi)發(fā)生肝硬化。與乙肝比較，丙肝發(fā)展為肝癌的比例、發(fā)生肝功能衰竭及消化道大出血和最終死于肝癌的比例都顯著增高。
(四)慢性丁型肝炎
當HDV、HBV感染超過半年，機體仍不能清除病毒，肝臟有炎癥活動時說明疾病已進入慢性階段。慢性肝病基礎(chǔ)上重疊HDV，因為HBV和HDV的雙重感染加重了肝損害，使病情加重。無論什么形式的慢性丁型肝炎，其臨床表現(xiàn)都比較單一乙型肝炎嚴重得多。又因為慢性丁型肝炎缺少有效的治療用藥，病變反復活動加重，易發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌，并有可能在短期內(nèi)發(fā)生肝功能衰竭而死亡。
