一、名稱：
乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一種世界性疾病。發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者(HBsAg攜帶者)超過(guò)2.8億,我國(guó)約占1.3億。多數(shù)無(wú)癥狀，其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)。目前我國(guó)有乙肝患者3000萬(wàn)。乙肝的特點(diǎn)為起病較緩，以亞臨床型及慢性型較常見(jiàn)。無(wú)黃疸型HBsAg持續(xù)陽(yáng)性者易慢性化。本病主要通過(guò)血液、母嬰和性接觸進(jìn)行傳播。乙肝疫苗的應(yīng)用是預(yù)防和控制乙型肝炎的根本措施。
二、【發(fā)病機(jī)理】
乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，研究資料不少，但迄今尚未完全闡明。目前認(rèn)為其肝細(xì)胞損傷不是HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的結(jié)果，而是由T細(xì)胞毒反應(yīng)所介導(dǎo)。人感染HBV后，可引起細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答，并激發(fā)自身免疫反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂。這些免疫反應(yīng)對(duì)乙型肝炎的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸有重要意義。一.急性肝炎當(dāng)免疫功能正常感染HBV后，其細(xì)胞毒性T細(xì)胞（Tc細(xì)胞）攻擊受染的肝細(xì)胞，由破壞的肝細(xì)胞釋放入血的HBV，而被特異性抗體所結(jié)合，且干擾素生成較多，而致HBV被清除，病情好轉(zhuǎn)終歸痊愈。二.慢性活動(dòng)性肝炎見(jiàn)于免疫功能有缺陷和免疫調(diào)節(jié)紊亂者。感染HBV后，由于Tc細(xì)胞功能不正常，或特異抗體封閉部分肝細(xì)胞靶抗原而制約T細(xì)胞毒反應(yīng)，致部分肝細(xì)胞損害。干擾素產(chǎn)生較少，HBV持續(xù)復(fù)制。特異抗體形成不足，肝細(xì)胞反復(fù)被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝細(xì)胞膜特異脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原，刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗-Lsp（IgG型），在抑制性T細(xì)胞（Ts細(xì)胞）活性降低情況下，自身免疫性ADCC效應(yīng)致肝細(xì)胞進(jìn)行性損害。三.慢性遷延性肝炎和無(wú)癥狀HBsAg攜帶者當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)在感染HBV，不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，致肝細(xì)胞損害輕微或不出現(xiàn)肝細(xì)胞損害。尤其無(wú)癥狀HBeAg攜帶者，缺乏干擾素，不能清除病毒，以致長(zhǎng)期攜帶HBV。四.重型肝炎急性重型肝炎的發(fā)生，由于機(jī)體免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，短期內(nèi)T細(xì)胞毒反應(yīng)迅速破壞大量感染HBV的肝細(xì)胞；或短期內(nèi)形成大量抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體，致局部發(fā)生超敏反應(yīng)（Arthus反應(yīng)），造成大塊肝細(xì)胞壞死；腸源性內(nèi)毒素的吸收，可致Schwartzman反應(yīng)，使肝細(xì)胞發(fā)生缺血性壞死；加以α-腫瘤壞死因子（TNF-α）、IL-1和白三烯等細(xì)胞因子由單核巨噬細(xì)胞釋放，促進(jìn)肝細(xì)胞損傷。亞急性重型肝炎發(fā)病機(jī)制與急性重型肝炎相似，但進(jìn)展較緩慢。慢性重型肝炎的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。
三、癥狀
HBV感染的特點(diǎn)為臨床表現(xiàn)多樣化，潛伏期較長(zhǎng)（約45～160日，平均60～90日）。
1.急性乙型肝炎起病較甲型肝炎緩慢。
?。?）黃疸型臨床可分為黃疸前期、黃疸期與恢復(fù)期，整個(gè)病程2～4個(gè)月。多數(shù)在黃疸前期具有胃腸道癥狀，如厭油、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、乏力等，部分患者有低熱或伴血清病樣癥狀，如關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、皮疹等，較甲型肝炎常見(jiàn)。其病程進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸與甲型肝炎相似，但少數(shù)患者遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性肝炎。
?。?）無(wú)黃疸型臨床癥狀輕或無(wú)癥狀，大多數(shù)在查體或檢查其他病時(shí)發(fā)現(xiàn)，有單項(xiàng)ALT升高，易轉(zhuǎn)為慢性。
2.淤膽型
與甲型肝炎相同。表現(xiàn)為較長(zhǎng)期的肝內(nèi)梗阻性黃疸，而胃腸道癥狀較輕，肝臟腫大、肝內(nèi)梗阻性黃疸的檢查結(jié)果，持續(xù)數(shù)月。
3.慢性乙型肝炎病程超過(guò)6個(gè)月。
（1）慢性遷延性肝炎（慢遷肝）臨床癥狀輕，無(wú)黃疸或輕度黃疸、肝臟輕度腫大，脾臟一般觸不到。肝功能損害輕，多項(xiàng)式表現(xiàn)為單項(xiàng)ALT波動(dòng)、麝濁及血漿蛋白無(wú)明顯異常，一般無(wú)肝外表現(xiàn)。
?。?）慢性活動(dòng)性肝炎（慢活肝）臨床癥狀較重、持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，體征明顯，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疸。肝臟腫大、質(zhì)地中等硬，多數(shù)脾腫大。肝功能損害顯著，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、腎炎、干燥綜合征及結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等。自身抗體檢測(cè)如抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體可陽(yáng)性。也可見(jiàn)到無(wú)黃疸者及非典型者，雖然病史較短，癥狀輕，但具有慢性肝病體征及肝功能損害；或似慢性遷延性肝炎，但經(jīng)肝組織病理檢查證實(shí)為慢性活動(dòng)性肝炎。
近年隨著HBV-DNA前C基因突變的研究進(jìn)展，現(xiàn)有的學(xué)者主張按HBeAg及抗-HBe情況將慢性乙型肝炎分為兩種：①HBeAg陽(yáng)性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程經(jīng)過(guò)中有HBeAg陽(yáng)性和抗-HBe陽(yáng)性兩個(gè)階段。符合既往的看法，HBeAg陽(yáng)性代表體內(nèi)HBV復(fù)制活躍，血清中HBV-DNA陽(yáng)性，肝功能損害且有肝組織的病理變化。當(dāng)HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)，代表HBV復(fù)制減弱或停止，血清中HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能恢復(fù)正常，肝組織病變改善。②抗-HBe陽(yáng)性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）認(rèn)為由HBV前C基因突變株感染所致。其血清中HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性，體內(nèi)HBV-DNA仍進(jìn)行復(fù)制，肝臟顯示進(jìn)展的嚴(yán)重病變，易發(fā)展為重型肝炎.
4.重型乙型肝炎
?。?）急性重型肝炎（暴發(fā)性肝炎）起病似急性黃疸型肝炎，但有高度乏力顯著消化道癥狀，如嚴(yán)重食欲不振，頻繁惡心、嘔吐、腹脹，于發(fā)病后10日內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病。多數(shù)于病后
3～5日首先出現(xiàn)興奮、欣快、多語(yǔ)、性格行為反常，白天嗜睡夜間不眠，日夜倒錯(cuò)，視物不清，步履不穩(wěn)等。定向力及計(jì)算力出現(xiàn)障礙，進(jìn)一步發(fā)展為興奮、狂躁尖聲喊叫，病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)為腦水腫而致顱壓增高癥，如血壓增高，球結(jié)膜水腫，甚至兩側(cè)瞳孔不等大，出現(xiàn)腦疝，因此預(yù)防和積極治療腦水腫，防止腦疝，對(duì)搶救患者有重要意義。黃疸出現(xiàn)后迅速加深，肝濁音區(qū)縮小及明顯出血傾向。一般無(wú)腹水或晚期出現(xiàn)，常于3內(nèi)死于腦疝、出血等并發(fā)癥。
?。?）亞急性重型肝炎起病與一般急性黃疸型肝炎相同，于發(fā)病后10日以后病情加重，表現(xiàn)為高度乏力、腹脹、不思飲食、黃疸逐日加深，明顯出血傾向?yàn)樘攸c(diǎn)。至后期出現(xiàn)肝腎綜合征和肝性腦病。病程為數(shù)周至數(shù)月。本型易發(fā)展為壞死后性肝硬化。也可有起病后以肝性腦病為首發(fā)癥狀，只是病史超過(guò)期10日，其他均似急性重型肝炎。
（4）無(wú)癥狀HBsAg攜帶者大多數(shù)無(wú)癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，肝功能正?；虿糠钟袉雾?xiàng)ALT升高。體征較少。
老年病毒性肝炎的臨床特點(diǎn)為起病較緩慢，自覺(jué)癥狀輕與病情嚴(yán)重程度不一致?；謴?fù)慢，易慢性化，以重型肝炎及慢活肝發(fā)病率較高，其中以亞急性及慢性重型肝炎較多見(jiàn)。
