肝炎:肝膿腫穿刺
肝膿腫穿刺置管引流術(shù)89例的臨床分析
1資料與方法 1.1一般資料本組89例,男49例,女40例,年齡11~77歲,其中60歲以上者18例。本組肝膿腫病人中,細(xì)菌性肝膿腫80例,占89.9%,阿米巴肝膿腫9例,占10.1%。肝臟多發(fā)膿腫者56例,占62.9%,直徑范圍在3.0~12cm之間,膿腫為2~6個(gè)不等。單發(fā)膿腫者33例,占37.1%,直徑在8.0~19cm之間,其中右葉28例,左葉5例。肝膿腫并發(fā)糖尿病2例,并發(fā)肝癌、膽管癌各1例,并發(fā)膽道結(jié)石3例。1.2操作方法先于床邊進(jìn)行B超檢查,選定合適的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向及進(jìn)針深度。B超定位要求:(1)進(jìn)針路徑短;(2)在冠狀面及矢狀面方向上均要求位置盡量低;(3)易于固定、導(dǎo)管不易扭曲,便于術(shù)后病人活動(dòng);(4)經(jīng)過少量(2~3cm)肝組織;(5)避開大血管、膽管、膈肌及周圍臟器。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位或左側(cè)臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,由穿刺部位局麻至壁層腹膜。采用18GPTCD針及引流管,針長(zhǎng)15~20cm,根據(jù)B超確定的穿刺點(diǎn)(盡量選于肋骨上緣)、方向和深度進(jìn)針,至預(yù)定穿刺深度后回抽,并可帶有負(fù)壓進(jìn)針。如有膿液抽出,拔出穿刺針,更換引流導(dǎo)管。操作過程中可在超聲探頭監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下穿刺;穿刺成功后,取出部分膿腫液送作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、常規(guī)檢查及革蘭染色涂片檢查,指導(dǎo)臨床治療。早期膿液較稠、較多,可用持續(xù)負(fù)壓器吸引或用生理鹽水沖洗,并可間斷注入抗生素進(jìn)行治療。
本組89例病人共進(jìn)行102次穿刺術(shù),置管引流術(shù),其中78例病人經(jīng)過1次置管引流術(shù),9例病人經(jīng)過2次穿刺置管引流術(shù),2例病人經(jīng)過3次穿刺置管引流術(shù);術(shù)后經(jīng)補(bǔ)液抗炎治療后,86例病人體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常,B超或CT檢查示膿腔消失后出院;3例病人因合并肝內(nèi)膽道結(jié)石,病情穩(wěn)定后行相應(yīng)手術(shù)治療。本組治愈率為96.63%。平均療程19天(8~30天)。本組89例肝膿腫液培養(yǎng)有70例陽性,致病菌分別為:大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形腸菌、綠膿假單胞菌和陰溝腸細(xì)菌。其中52例病人在細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果出來后改用有效抗生素靜滴及膿腔沖洗治療。19例膿液培養(yǎng)陰性者中,9例腸道檢出阿米巴原蟲?! 〗陙砜股啬退巻栴}日益突出,第三代頭孢類及其他抗生素耐藥株的增加,多重耐藥株問題顯得尤為重要,因此需有計(jì)劃地、合理地使用抗生素。在進(jìn)行肝膿腫穿刺時(shí),對(duì)膿腫穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、常規(guī)檢查及革蘭染色涂片檢查。首先,根據(jù)膿液的常規(guī)檢查及革蘭染色涂片檢查結(jié)果,初步判斷引起肝膿腫的病原體,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),有助于選用合理的抗生素進(jìn)行治療。避免以前完全依靠臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素的不足,減少耐藥株的產(chǎn)生,縮短用抗生素的時(shí)間,減少二重感染的機(jī)會(huì)。對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性者,則根據(jù)藥敏試驗(yàn),選用有效的抗生素進(jìn)行治療,使在處理原發(fā)病和充分引流膿液的基礎(chǔ)上,更加合理地使用抗生素。
常見的肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種。雖然二者的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查各有特點(diǎn),但二者在臨床上往往難以區(qū)別,尤其對(duì)合并細(xì)菌感染的阿米巴性肝膿腫與單發(fā)的巨大的細(xì)菌性肝膿腫二者的鑒別。對(duì)所有已液化的直徑>3.0cm的肝膿腫病人,均行B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺術(shù)。根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查及膿液性質(zhì),有利于對(duì)細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的進(jìn)一步鑒別診斷。其中,阿米巴性肝膿腫的膿液呈棕褐色,即巧克力色,較粘稠,無臭。若無合并細(xì)菌感染,涂片及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性,不能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。而細(xì)菌性肝膿腫的膿液性質(zhì)與其感染的細(xì)菌明顯相關(guān),多為黃白色膿液,涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)一般可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。雖然阿米巴肝膿腫病人的膿液中難以找到阿米巴滋養(yǎng)體,但在膿腫壁上常能找到阿米巴滋養(yǎng)體[4]。以上的陽性發(fā)現(xiàn)有助于指導(dǎo)臨床治療,而阿米巴性肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫在藥物方面的治療確是明顯不同的。2結(jié)果
細(xì)菌性肝膿腫形成后,由于肝臟的血流豐富,膿腔內(nèi)大量的細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán),引起明顯的全身性膿毒血癥表現(xiàn),如寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、全身乏力、體重下降、惡心嘔吐、白細(xì)胞總數(shù)增高等,病情嚴(yán)重而急驟,少數(shù)病人可伴有黃疸。阿米巴性肝膿腫可表現(xiàn)為稽留熱、弛張熱或長(zhǎng)期低熱,若伴發(fā)細(xì)菌感染,亦可有細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)。總之,肝膿腫常使病人處于一種極度消耗狀態(tài),并常伴有貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂等。因此,及時(shí)將肝膿腫中的膿液引流是極其重要的,尤其對(duì)膿腫較大、一般狀態(tài)較差、病程較長(zhǎng)、中毒癥狀較重的病人顯得尤為重要[1]。對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的治療,在1970年以前以手術(shù)引流為首選的方法。但因其創(chuàng)傷大,增加病人痛苦,以及有可能污染腹腔等問題而限制治療范圍。如果病人伴有膽道系統(tǒng)的疾病、門靜脈引流臟器或身體其他部位的感染性病灶,可致并發(fā)癥、病死率均較高,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),故現(xiàn)已逐漸被經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)所代替。因B超引導(dǎo)下肝膿腫定位穿刺置管引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、成功率高,住院時(shí)間短,醫(yī)療費(fèi)用少,并發(fā)癥及病死率低,尤其適用于全身情較差的病人。隨著近年來肝膿腫穿刺術(shù)在臨床上的應(yīng)用,患者的預(yù)后顯著改善。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示,病死率已由原來的70%下降到近年的0%~15%左右[2]。為此,對(duì)肝膿腫的病人,如經(jīng)影像學(xué)檢查顯示病灶已液化,直徑超過3.0cm,即需B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺術(shù)。如果膿腫直徑在3~5.0cm,大多數(shù)穿刺抽膿一次即可。對(duì)于直徑>5.0cm的膿腫,需采用穿刺置管引流術(shù),對(duì)膿腫進(jìn)行持續(xù)引流,及時(shí)、有效的改善病人全身的感染性癥狀。較大的肝膿腫,尤其時(shí)間超過半月時(shí),膿腫壁變厚,膿腫與肝血竇“隔離”,抗生素難以入膿腔[3]。因此,對(duì)于多發(fā)性肝膿腫,一般先將較大的膿腔進(jìn)行穿刺引流,首先緩解病人全身感染性癥狀。此類病人膿液往往稠厚,我們一般予以留置雙腔引流管,并可予以負(fù)壓吸引。經(jīng)另一引流管灌注滅滴靈或生理鹽水加入抗生素(如丁胺卡那霉素、慶大霉素等)進(jìn)行沖洗,直至沖洗液清亮。經(jīng)過一段時(shí)間治療后,患者臨床癥狀緩解,引流液逐漸減少以至消失,復(fù)查腹部B超示:膿腫明顯縮小,膿腔消失,超聲顯示一雜亂的回聲區(qū)(纖維化所致),說明已治愈。如經(jīng)引流后仍有少許滲液,為促進(jìn)膿腔壁壞死,可經(jīng)引流管向膿腔內(nèi)注射硬化劑至膿腔內(nèi),如(1)無水乙醇,一次總量不超過30ml,無水乙醇可使細(xì)胞凝固壞死;(3)10%氯化鈉溶液,一次不超過40ml,高滲鹽水使腔壁細(xì)胞完全脫水,細(xì)胞壞死。我們對(duì)本組病人注入硬化劑療法治療24例肝膿腫,平均每例治療2~3次,膿腫基本吸收。此法安全性高,亦適用于其他肝囊性病變。有些多發(fā)性肝膿腫,其膿腔往往相通,經(jīng)過對(duì)其中較大的膿腔引流后,其它膿腔會(huì)逐漸縮小或消失,一般不需再次穿刺引流。對(duì)于較小的肝膿腫(直徑<3cm),經(jīng)過應(yīng)用合適的抗生素及理療后,膿腫會(huì)逐漸吸收而消失,不需進(jìn)行穿刺及置管引流術(shù)。 3討論
肝膿腫是常見病,其治療方法有很多,我院于1998年3月~2004年3月期間,對(duì)89例肝膿腫病人進(jìn)行102次B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流術(shù),效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。