一般和支持治療
①患者應(yīng)絕對臥床休息及適宜的飲食禁忌,盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì),以控制腸內(nèi)氨的來源。
②基礎(chǔ)藥物治療方案:一般用10%葡萄糖500~1000毫升,內(nèi)加維生素C2.5克,10%氯化鉀10毫升,靜脈滴注。對高黃疸者,還可加入維生素K同時(shí)靜脈滴注。對病情較重者或進(jìn)食少者可以增加10%葡萄糖的滴注量,并加入后述藥物同時(shí)靜脈滴注。
對癥治療
①出血的預(yù)防:可根據(jù)情況給予止血藥如維生素K3、安絡(luò)血、止血敏等,或輸入新鮮血液、血漿、血小板或凝血酶原復(fù)合物等??捎梅娑〉确乐瓜莱鲅lo脈滴注丹參注射液或低分子右旋糖酐等以改善微循環(huán),如果已經(jīng)發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),則應(yīng)積極處理。
②對惡心嘔吐明顯者,可口服或肌肉注射胃復(fù)安(滅吐靈),口服每次5~10毫克,飯前半小時(shí)服用;肌肉注射每次10~20毫克。對腹脹者可給予嗎丁啉口服每次5~10毫克,每天3~4次或口服普瑞博思(西沙必利)每次5~10毫克,每天3次。對焦慮緊張、睡眠欠佳者,睡前可以給予撲爾敏及(或)安定。
防治肝性腦病
①氨中毒的防治:除了限制蛋白質(zhì)飲食外,還可服用果糖每日30~60毫升,以酸化及保持大便通暢;口服氟哌酸以抑制腸道細(xì)菌;靜脈滴注乙酰谷氨酰胺以降低血氨。
②維持氨基酸平衡:可減少芳香類氨基酸進(jìn)入腦部。每日靜脈滴注肝安250~500毫升,14~21天為一療程,對慢性重型肝炎有較好療效。
③防治腦水腫:應(yīng)及早使用脫水劑,可用20%甘露醇或25%的山梨醇250毫升,靜脈快速滴注,使用次數(shù)視病情而定。心功能不全時(shí)慎用。
④神經(jīng)遞質(zhì)藥物的應(yīng)用:左旋多巴在大腦轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶泛罂扇〈u苯乙醇胺等假性神經(jīng)遞質(zhì),從而促進(jìn)蘇醒。左旋多巴每日2~5克鼻飼或灌腸,或靜脈滴注200~600毫升,有一定效果。
防治腎功能不全
有少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒為主要表現(xiàn)者,應(yīng)注意利尿,如甘露醇;在擴(kuò)容條件下用速尿(60~100毫克/日)。有條件者盡早采用血液透析或腹膜透析。
保護(hù)肝細(xì)胞,促進(jìn)肝細(xì)胞再生
可用胰島素療法(G-I)或促肝細(xì)胞生長因子(p-HGF)。
預(yù)防繼發(fā)性感染
繼發(fā)性感染往往是肝昏迷的誘因,要積極預(yù)防。繼發(fā)膽系感染時(shí)要選用針對革蘭氏陰性桿菌的抗生素,自發(fā)性腹膜炎多由革蘭氏陰性桿菌和(或)厭氧菌引起,還應(yīng)加用甲硝唑。合并真菌感染時(shí),應(yīng)馬上停用廣譜抗生素并使用抗真菌藥物。
抗病毒治療
重癥肝炎的原因是由于病毒所引起的一系列反應(yīng)所導(dǎo)致的肝細(xì)胞炎癥壞死,肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能發(fā)生障礙所致。肝功能的最后改善和恢復(fù)需要時(shí)間,也與致病因子(肝炎病毒)是否能被免疫系統(tǒng)清除有關(guān)。但對病毒性肝炎高黃疸型及重型肝炎使用干擾素問題,絕大多數(shù)學(xué)者持否定態(tài)度,因?yàn)楦蓴_素的免疫激活作用可誘發(fā)新的肝細(xì)胞壞死,這也包括胸腺肽的使用。病情穩(wěn)定后,可以采用有針對性的病因?qū)W治療,選用有關(guān)抗病毒藥物。
中醫(yī)治療
中醫(yī)辨證論治可分為熱毒熾盛、熱毒內(nèi)陷等治療,中西醫(yī)結(jié)合可以提高本病的療效,中成藥安宮牛黃丸等有較好療較,可先用。
怎樣預(yù)防重癥肝炎
重癥肝炎在肝壞死前,常有一些征兆。若黃疸加深(皮膚鞏膜由橘黃色變金黃色,尿色變深黃菜油色,大便顏色變淺或灰白色)并發(fā)熱,與大量肝細(xì)胞壞死有關(guān)。
預(yù)防出血
有出血先兆者,若血壓下降,說明有活動(dòng)性出血;如嘔吐物中帶血或呈咖啡色,提示上消化道出血;如大便發(fā)黑,無光澤,量少質(zhì)硬,為少量出血;呈柏油狀稀薄量多,則是消化道大出血。當(dāng)病人出現(xiàn)頭暈、乏力、脈細(xì),表示出血量在400毫升以上,應(yīng)當(dāng)每30分鐘測血壓、脈搏一次。如果收縮壓低于10.6千帕且脈壓變小,提示出血量在1500毫升以上。應(yīng)及時(shí)采取措施控制出血。
血壓升高,劇烈頭痛,眼壓高,視力模糊,提示腦水腫肝性腦病發(fā)生,應(yīng)立即給予脫水劑。
若病人發(fā)燒,血象持續(xù)升高,應(yīng)考慮感染存在,要高度警惕上呼吸道感染、肺炎及膽道、腹膜、腸道、泌尿道等感染,可考慮用抗生素類藥物治療。
預(yù)防肝昏迷
肝壞死可由于肝循環(huán)障礙,促進(jìn)肝細(xì)胞壞死和影響肝細(xì)胞再生或血氨的升高等而導(dǎo)致肝昏迷,這是重癥肝炎最主要的直接死亡原因。
在進(jìn)入肝昏迷前,患者有一個(gè)波動(dòng)性的意識障礙、性格改變、行為異常期。此期患者表現(xiàn)的時(shí)間不一,大多數(shù)患者先有逐漸加重的睡眠障礙,表現(xiàn)為夜間興奮、多夢,白天委靡、嗜睡;有的患者精神抑郁,表情淡漠,對問話答非所問或不回答,拒絕治療;有的患者平時(shí)少言,突然變得多語。患者興奮和抑郁常交替出現(xiàn),常被誤認(rèn)為是鬧情緒或病情好轉(zhuǎn);有的患者在病房內(nèi)來回走動(dòng),出現(xiàn)尿失禁或隨地大小便;有的似精神病患者,語無倫次,有的記憶力減退,健忘,反應(yīng)遲鈍,不會(huì)做簡單的數(shù)學(xué)運(yùn)算,書寫能力喪失;有的表現(xiàn)肌無力,手發(fā)抖,持物不穩(wěn),端碗不平。對患者的這些異常表現(xiàn)可視為肝昏迷的早期癥象,多在近日內(nèi)進(jìn)入肝昏迷,應(yīng)立即采取綜合性搶救措施,控制病情發(fā)展。
預(yù)防褥瘡
肝昏迷患者由于微循環(huán)障礙,輸液部位常出現(xiàn)水腫,加上全身代謝營養(yǎng)及各種生理功能都受到影響,尤其肢端或骨骼突出,皮下脂肪少,血流較差的部位,易發(fā)生褥瘡。為防止發(fā)生褥瘡,應(yīng)及時(shí)翻身,每2小時(shí)翻身1次,并用紅花酒精按摩受壓部位。如已發(fā)生褥瘡應(yīng)及早處理,并在骨骼突出處給予軟墊以減少局部受壓。
預(yù)防肺炎
保持病房通風(fēng),定時(shí)消毒,昏迷時(shí)呼吸中樞處于抑制狀態(tài),咳嗽反應(yīng)遲鈍,呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,口腔喉頭分泌物或痰液聚積、嘔吐物誤吸,易引起吸入性肺炎,因此保持呼吸道通暢是十分必要的。將患者側(cè)臥位或頭偏向一側(cè),每2小時(shí)翻身拍背1次,利用體位變動(dòng)促進(jìn)氣管內(nèi)痰液及口腔分泌物排出,及時(shí)吸凈口腔內(nèi)的分泌物或嘔吐物,做好口腔護(hù)理,保持呼吸道通暢,防止吸入性肺炎,并注意保暖,防止受涼。
預(yù)防泌尿道感染
昏迷的患者多有尿潴留、尿失禁或大便失禁,若尿潴留時(shí)間過久,尿失禁、排尿不全,會(huì)使膀胱形成一個(gè)細(xì)菌繁殖場所。大便失禁會(huì)增加感染機(jī)會(huì);另外經(jīng)常導(dǎo)尿也可引起感染。為防止尿路感染,對尿潴留患者應(yīng)先采用熱敷、按摩等方法幫助排尿,必要時(shí)在嚴(yán)格無菌技術(shù)下行導(dǎo)尿術(shù),并留置尿管,定期開放。用15000呋喃西林溶液沖洗膀胱,每天2次,每次250毫升,每周更換導(dǎo)尿管1次,每日更換尿袋,防止上行感染。
飲食預(yù)防
為防止飲食不當(dāng)而誘發(fā)肝昏迷,應(yīng)嚴(yán)格控制飲食,給予易消化、高糖、高維生素、低蛋白的清淡飲食,保護(hù)肝臟,促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù)和再生。腹水患者,為減少鈉潴留,給予低鹽飲食。出血者禁食,出血停止48~72小時(shí)后,以流質(zhì)半流質(zhì)為宜。禁食生、冷、硬、辛辣和刺激性食物,多食蔬菜。