肝硬化是消化內(nèi)科的常見病，占消化內(nèi)科住院病人的很大一部分。在中國，肝硬化的主要治療手段還是藥物。但要明確的是，消化科治療肝硬化的主要目標(biāo)是各種各樣的并發(fā)癥，其中最主要的并發(fā)癥是上消化道出血、肝性腦病、腹水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。說是治療，其實(shí)叫搶救更加合適，因?yàn)閷?duì)于失代償?shù)母斡不∪?，這些并發(fā)癥都有可能在短時(shí)間內(nèi)奪取患者的生命，即便度過并發(fā)癥的危險(xiǎn)期，肝硬化病人大多數(shù)壽命也不會(huì)太長，偶爾有肝硬化病人從診斷到死亡二十年以上的，我也見過幾個(gè)，但這些病人的肝硬化診斷往往存在疑問。肝硬化病人就像走在一個(gè)終點(diǎn)已知，坎坷不平的小路上，有些人能夠走完這不算長的路程，有些則不小心摔倒在坑坑洼洼里就再也起不來了。內(nèi)科醫(yī)生，或者說各種針對(duì)肝硬化并發(fā)癥藥物和介入手段，只不過是幫助病人從坑坑洼洼里爬出來，或者盡量避開崎嶇不平的地方。能夠?qū)⒔K點(diǎn)設(shè)置到和正常人相仿，目前可能只有肝移植一種方法。
盡管如此，當(dāng)一個(gè)肝硬化病人來就診時(shí)，我們?nèi)匀灰o他用“治療”肝硬化的藥物。尤其是中國，所謂治療肝硬化的藥物更是五花八門。大體可以分為這么幾類：
第一類、抗病毒藥物。因?yàn)橹袊说母斡不蠖嗍且倚?a href="http://m.yogiovani.com/ganyan/" target="_blank" class="keylink">肝炎后肝硬化，所以抗病毒治療主要是針對(duì)乙型肝炎病毒。因?yàn)橹袊囊倚透窝撞∪舜蠖喾纸o感染科或者肝病科治療，作為消化科醫(yī)師很少接觸乙型肝炎病毒的治療問題。這方面也沒有多少經(jīng)驗(yàn)。除了干擾素以外，目前有很多核苷類似物。干擾素在中外指南上都不能用于肝硬化的病人。所以肝硬化病人使用的抗病毒藥物絕大多數(shù)是核苷類似物，比如拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋等等。由于這些藥物上市比較新，臨床使用還不到十年時(shí)間，最早的拉米夫定在中國批準(zhǔn)上市是1999年，盡管國內(nèi)外多數(shù)臨床試驗(yàn)報(bào)告都支持他們的應(yīng)用，但不要忘了這些臨床試驗(yàn)都是由廠家贊助的。筆者倒是確實(shí)見到過服用拉米夫定效果顯著的，但從來沒有親自做過大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。并且這些藥物的耐藥問題，服用療程問題都沒有定論。最重要的一點(diǎn)，抗病毒藥物只能減緩肝臟的破壞，卻無法逆轉(zhuǎn)肝硬化。有兩個(gè)例子可以幫助人們理解這一點(diǎn)，一個(gè)是我經(jīng)常給病人舉的疤痕的例子，皮膚上小的傷痕可以完全消失，但如果嚴(yán)重的傷痕，所形成的疤痕是不可能消散的。還有一個(gè)是一位老主任對(duì)病人作的解釋：如果是一個(gè)略微缺水的蘋果，你趕緊采取點(diǎn)措施可能還有得救，如果是一個(gè)已經(jīng)風(fēng)干了的蘋果，任何方法都不可能使其復(fù)原了。
第二類、屬于治療肝硬化并發(fā)癥的藥物，按照我的理解屬于急救藥物。比如幫助肝硬化患者腹水減少的利尿劑、治療上消化道出血的血管收縮藥、治療肝性腦病的藥物等等。這些藥物有便宜的，也有昂貴的，有用了很長時(shí)間的，也有剛剛才開始推廣的。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，使用藥物減輕腹水，治療急性上消化道出血是安全有效的。當(dāng)然不可能所有患者都有效，比如有的患者腹水即使將利尿劑用到最大量，多種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用也沒用，這種稱之為難治性腹水的治療相當(dāng)困難，其中有一部分患者是因?yàn)楦斡不∪税殡S的功能性腎衰，是由于肝硬化病人多種血管活性因子和血流動(dòng)力學(xué)紊亂造成的腎功能不全。至于最常見的也是最驚心動(dòng)魄的上消化道出血，藥物治療有便宜的也有昂貴的。經(jīng)典的就是垂體后葉素，非常便宜，哪怕是自費(fèi)的窮人也能夠用得起，效果也是顯著的，但是偶爾有一些缺點(diǎn)，因?yàn)檫@種藥物是通過作用于血管使血管收縮從而起到止血的效果，但是由于特異性較差，不僅作用于醫(yī)生希望它發(fā)揮作用的胃腸道血管，同時(shí)還作用于外周和心臟的血管，因此有冠心病或者潛在冠心病的病人，使用它有可能誘發(fā)心肌梗死。不僅如此，它還能夠促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，所以有相當(dāng)多的病人使用時(shí)會(huì)不停的排泄稀便，同時(shí)伴有腹痛，比較痛苦。最后一點(diǎn)垂體后葉素的劑量調(diào)整相當(dāng)麻煩，需要慢慢加量和慢慢減量，因?yàn)橹委熛莱鲅拇贵w后葉素在點(diǎn)滴中濃度比較高，每分鐘的入量又相對(duì)較低，即所謂“高濃度、低劑量”，每次調(diào)整劑量時(shí)護(hù)士或醫(yī)生都要盯著液體的低速，數(shù)著秒表來調(diào)整。目前國內(nèi)外很多醫(yī)院大部分采用生長抑素及其類似物治療肝硬化病人門脈高壓造成的上消化道出血。它的作用機(jī)理也是通過收縮內(nèi)臟血管，抑制胃腸道蠕動(dòng)起到止血的效果，但是相對(duì)垂體后葉素作用部位特異，所以副作用比較少。
這里要提一下白蛋白的應(yīng)用。以往以及現(xiàn)在很多醫(yī)生認(rèn)為低白蛋白血癥和門脈高壓是肝硬化腹水的兩個(gè)主要原因，所以對(duì)于嚴(yán)重低蛋白血癥的腹水病人，應(yīng)用利尿劑的同時(shí)積極補(bǔ)充白蛋白被認(rèn)為是一種常規(guī)的治療手段。但是近些年來的研究認(rèn)為，這種說法并沒有確鑿的證據(jù)。由于白蛋白價(jià)格較貴，并且屬于從人體血液中提取出來的東西，再加上中國人的進(jìn)補(bǔ)文化，白蛋白一度被認(rèn)為是大補(bǔ)的東西，筆者甚至遇到過某領(lǐng)導(dǎo)干部自覺身體較虛，托關(guān)系偽造低蛋白化驗(yàn)單補(bǔ)上一瓶白蛋白的怪事。甚至某些醫(yī)生也認(rèn)為白蛋白是所謂的大補(bǔ)之藥。其實(shí)白蛋白的主要作用是保持體內(nèi)的膠體滲透壓，以調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡，在他的主要生理作用中，沒有所謂的營養(yǎng)價(jià)值。肝硬化病人由于肝臟合成能力下降，很多伴有低蛋白血癥。所以對(duì)肝硬化病人，尤其是伴有腹水者，補(bǔ)充白蛋白一直是教科書上的經(jīng)典內(nèi)容。但在2006年發(fā)表在國際著名胃腸病學(xué)雜志《Gut》上的肝硬化腹水治療指南上，只字未提白蛋白的應(yīng)用，對(duì)于肝硬化的腹水形成機(jī)制，也主要是兩條：門脈高壓和水鈉潴留。第七版以前的《內(nèi)科學(xué)》一直是門脈高壓和低蛋白血癥，第七版改為膠體滲透壓下降，但主要意思還是低蛋白血癥。也許這還是一個(gè)處于爭(zhēng)議之中的問題。然而想要國內(nèi)醫(yī)生改變肝硬化腹水補(bǔ)充白蛋白的慣性思維，這不僅僅是一個(gè)專業(yè)知識(shí)的問題，恐怕還有國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理的考量。如何說服反復(fù)就診、久病成醫(yī)的病人，大多數(shù)人都在用，他也曾經(jīng)經(jīng)常用的昂貴的白蛋白居然可能無效，這對(duì)患者和病人都是很難接受的?？峙逻B教科書的編寫者也感到為難。
第三類、眾多所謂保肝和抗肝纖維化的藥物。不管是中國醫(yī)院住院的常規(guī)靜脈用藥，還是門診的口服藥，所謂的保肝藥都是用量和花費(fèi)巨大一種藥物。醫(yī)生每天都在開，病人每天都在吃，誰都沒有覺得有什么問題。甚至病人會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生提出能否給加點(diǎn)保肝藥。這其中有所謂的西藥，有中草藥和中成藥，有很便宜的普通甲類藥，有略微貴一些的醫(yī)保乙類藥，還有不少非常昂貴的自費(fèi)藥。不管是哪類藥，有一點(diǎn)是明確的，至今沒有一種是經(jīng)過了嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照雙盲檢驗(yàn)證明確實(shí)有效的。有些稍微嚴(yán)格的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這些所謂的保肝藥至少對(duì)肝硬化病人延長生存期沒有幫助。國內(nèi)倒是有不少宣稱某種保肝藥有效的論文發(fā)表，但這些論文的作者很多就是他們宣布有效的藥物的研發(fā)和生產(chǎn)者，或者是受研發(fā)和生產(chǎn)者的資助進(jìn)行所謂的研究。仔細(xì)閱讀這些論文，發(fā)現(xiàn)很多根本沒有遵循隨機(jī)對(duì)照的原則，試驗(yàn)組和對(duì)照組的病情沒有可比性(大部分情況下試驗(yàn)組的病情要輕一些，這樣自然治療效果似乎要好于對(duì)照組)，觀察的指標(biāo)要么是患者的主觀感受，要么是特異性、敏感性以及重復(fù)性均不好的檢驗(yàn)指標(biāo)。很少有國際公認(rèn)的價(jià)值較高的生存期，死亡率，致殘率，病理變化等指標(biāo)的觀察。尤其是有些中醫(yī)專業(yè)期刊上的文章，經(jīng)常稀里糊涂的就出來一個(gè)治愈率，大概中醫(yī)對(duì)治愈這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語有自己的解釋。我就曾經(jīng)在網(wǎng)上碰到過一個(gè)暗示自己比西醫(yī)高明的中醫(yī)，他對(duì)治愈的理解就是患者自己感覺好了。所謂的抗纖維化藥物也基本上仍屬于捕風(fēng)捉影的階段，目前很多所謂抗纖維化治療的觀察指標(biāo)是血清中的纖維蛋白代謝相關(guān)的分子，這些分子的血清濃度和實(shí)際肝纖維化的相關(guān)性，還不能得到證實(shí)，拿還不確切的指標(biāo)來評(píng)價(jià)療效，有點(diǎn)星際迷航的感覺。
以上是我的一點(diǎn)粗淺認(rèn)識(shí)，總的來說，除了急救應(yīng)付肝硬化病人突發(fā)的威脅生命的情況，和風(fēng)險(xiǎn)較高的器官移植，我們對(duì)肝硬化的治療措施還是很有限。雖然藥物很多，但我上學(xué)的時(shí)候有位主任醫(yī)師的話很能概括這種現(xiàn)象：“西醫(yī)對(duì)有把握的疾病，治療方法就那么幾種，并且走到哪兒基本上也沒什么變化。但是對(duì)于難治的疾病，藥物玄了去了?！钡褪窃俣嘣傩粡牟∫蚝桶l(fā)病機(jī)制上獲得突破，難治的疾病依然是難治。
