若見肝腎陰虛，宜養(yǎng)陰利水
肝硬化之肝脾功能失調(diào)，還表現(xiàn)為肝腎陰虛和水濕阻滯。肝為陽臟，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火劫傷陰，致肝之陰血虧損。肝腎同源，肝陰與腎陰相互資生，同病相連，故肝病日久尤多傷腎之候，出現(xiàn)肝腎陰虛見證。王老認為，疏肝與健脾是治療的重點，而養(yǎng)陰利水亦應適當考慮。王老多選甘平?jīng)鰸?、淡滲利濕之劑，以養(yǎng)陰護肝，利水祛濕。方選一貫煎化裁治之，藥用沙參、麥冬、玉竹、扁豆、懷山藥、白芍、石斛、烏梅、茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉之類。
十三、黃星樓診治肝硬化腹水經(jīng)驗 ［馮仲華.黃星樓治療肝硬化腹水經(jīng)驗.河南中醫(yī)，1999；19（6）：21］ 黃星樓，江蘇名老中醫(yī)，黃老認為治療肝硬化腹水，須注意以下三點：
?。ㄒ唬┲斒夭C，疏利為主
黃氏認為，本病的形成，首先責之肝失疏泄，日久木郁克土，以致脾虛無力斡旋，運化功能失常，乃至氣滯、血瘀、痰凝、濕阻，逐漸在腹腔內(nèi)結(jié)成痞塊。肝血瘀阻日甚，脾土更加虛衰，則脈絡壅塞，清濁相混，水濕停聚中焦，遂成腹水。病情發(fā)展由脾及腎，腎陽虛損，開闔失司，氣化不利，則水濕積聚愈盛；若陽損及陰，或濕熱內(nèi)蘊，耗傷陰津，陽無所化，水津失布，以致肝、脾、腎俱虛，運化蒸騰水濕的功能更弱，氣滯、水結(jié)、血瘀三者錯雜為患，則脹滿更甚；肝脾腎三臟長期受損，功能彼此失調(diào)，臟腑虛者愈虛；氣血水互結(jié)，膠壅腹中，水濕不化。實者愈實。故本虛標實，虛實交錯為本病的主要病機特點。
肝硬化腹水形成，已是失代償期晚期，病情呈元氣不支邪水猖獗之勢，患者虛難受補，實不堪攻，治療頗為棘手。黃氏獨具匠心，指出見水治水，非治病求本之法，活血通絡，通利三焦，不治水而水能自消，喜用《通俗傷寒論》“消臌萬應丹”加大腹皮、茯苓皮、白茅根、葫蘆瓢、天仙藤、馬鞭草、澤蘭梗組成基本方加減治療。方中砂仁、萊菔子、大腹皮、陳香櫞行氣寬中消脹；茯苓皮、白茅根、葫蘆瓢利水消腫；天仙藤、馬鞭草、澤蘭?；钛ńj；人中白意在清熱解毒。方中藥物，性臻中和，利而不峻，全方健脾升陽消散，雖不言瀉而瀉在其中。
黃氏治法靈活，注意隨癥化裁，若見面色萎黃，納谷難化，舌質(zhì)淡胖，苔膩，脈弦緩等“脾虛之甚”者，重用黃芪、土炒白術(shù)、山藥、薏苡仁等益氣健脾，布精行水，敦崇土德，以制泛濫；若以面、頸、胸部出現(xiàn)紅絲赤縷、腹?jié)M堅，按之不陷而硬，面色黯黑，口唇紫褐，舌質(zhì)紫黯或有點瘀斑，脈細澀等肝郁絡瘀見著者，加炙地鱉蟲、炒五靈脂、劉寄奴以活血化瘀；若見舌質(zhì)紅或紅絳，脈細數(shù)等肝腎陰虛之象，重用芍藥、甘草，取其酸干化陰之意，不用地黃、沙參、冬麥等養(yǎng)陰藥物，防有礙水之弊；若因水濕內(nèi)停，津液不能上承而見口干舌燥，取防己、椒目辛宣苦泄；導水從小便而去，葶藶子、大黃攻堅決壅，逐水從大便而去，以求氣化津液上承，水去口干自解；若因肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊，見煩熱口苦，皮膚黃染，溲黃如茶者加茵陳、蒲公英、田基黃清化濕熱；若大便見黑，牙齦出血，有出血傾向者，重用阿膠60g，常收奇效。
?。ǘ?quán)衡利弊，慎用攻逐
肝硬化腹水因水邪停滯中焦，氣化受阻，影響氣血生化，加以腹水久留會加劇元氣損耗。若不及時消除其水，則心腎陽氣有滅絕之虞，使虛證愈虛，實證愈實，乃致不治。黃氏力主疏利，徐緩圖功，但并不舍棄攻逐一法。臨床遇有標實而正氣尚盛者，或高度腹水之“下閉上迫”者，只要患者體質(zhì)尚可，即大膽攻逐腹水，以減輕患者的危急癥狀和痛苦，隨著腹水減少或消退，精神改善，食欲增加，為元氣的恢復創(chuàng)造有利條件。黃氏同時告戒，攻逐腹水雖可寬脹于一時，但必須警惕“邪去正亦傷”，甚至有一瀉之下，正氣隨脫而身亡的危險，因此，若患者身體虛弱，或病情進入晚期，即便腹大脹急，又不可強攻。臨床所見，運用攻逐之法，不僅腹水消退率低，而且肝功能損害可能較治療前更甚，并可引起電解質(zhì)紊亂，甚至促使上消化道出血，誘發(fā)肝昏迷而死亡。特別是對有出血傾向，腹腔感染并發(fā)菌血癥或敗血癥，肝功能損害嚴重者尤應禁用。
黃氏在臨證時，峻下攻逐藥運用自如，進止有度，一般采用間歇攻逐，視病情小量增加或減量，使用時間一般不長，腹水消退六七成即止。初期邪實，形體壯實，腹水大量者，用《雞峰普濟方》之圣妙散（甘遂、白牽牛子、檳榔），日吞服6～8g，分早晚2次。中期偏虛而腹水大量者用《證治大還》香錯丸（沉香、木香、橘紅、甘遂、砂仁、檳榔、大蛤?。┤胀谭?0g，分早晚2次，紅參30g煎湯送服。水氣上逆而見喘滿者，用十棗丸，日吞服10g，分早晚2次，收效甚捷。
