（1）肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)的抗病毒治療：肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)的抗病毒治療主要分以下三個方面。
1）肝移植前積極的抗病毒治療：所有失代償期乙肝肝硬化患者在肝移植前均應(yīng)接受拉米夫定治療以減少復(fù)發(fā)的危險，其治療有以下幾方面的好處：①部分患者因肝功能明顯改善可以免于肝移植，在拉米夫定治療8～12周后若病情改善，應(yīng)繼續(xù)拉米夫定的治療（出現(xiàn)YMDD變異后，加用阿德福韋酯治療），同時根據(jù)臨床的綜合情況，選擇擇期肝移植或免于肝移植。②拉米夫定治療失代償乙肝肝硬化患者安全耐受性好并使62.5%～100%的患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰。移植前HBV DNA陰性能大大減少移植后復(fù)發(fā)的危險。
2）肝移植后HBV復(fù)發(fā)的預(yù)防
?、賳斡靡倚透窝酌庖咔虻鞍祝℉BIG）：1978年HBIG首先用于HBsAg（+）的肝移植患者，一項歐洲多中心研究顯示，不接受或僅接受短期HBIG預(yù)防，HBV的復(fù)發(fā)率為75%，而接受長期預(yù)防者為33%。HBV復(fù)發(fā)在乙肝肝硬化為67%，暴發(fā)性乙丁重疊肝炎40%，丁肝肝硬化32%，暴發(fā)性乙肝17%。單用HBIG有兩個預(yù)防方案：第一種方案采用固定劑量，每月固定應(yīng)用HBIG靜脈注射（IV）100 000IU，無論其肝移植時HBV復(fù)制與否，復(fù)發(fā)率僅為19%。第二種方案依據(jù)藥代動力學(xué)的結(jié)果，在術(shù)后0～7天，血清抗-HBs濃度＞500IU/L，8～90天＞250IU/L，以后＞100IU/L，就能減少復(fù)發(fā)。Sawyer等應(yīng)用此HBIG方案，HBV復(fù)發(fā)率僅為20%。Ishitani等應(yīng)用大劑量HBIG維持抗-HBs濃度＞500IU/L，肝移植后HBV復(fù)發(fā)率僅14%。
?、趩斡美追蚨?；肝移植后單用拉米夫定而不用HBIG來預(yù)防HBV的復(fù)發(fā)，據(jù)報道HBV復(fù)發(fā)率12個月為18%～32%，3年達41%～50%。移植前HBV DNA（－）和（+）患者移植后HBV復(fù)發(fā)率在52周時分別為18%和40%，因此不推薦單一應(yīng)用拉米夫定對HBV復(fù)發(fā)的預(yù)防。
③HBIG、拉米夫定聯(lián)合治療：聯(lián)合應(yīng)用HBIG和拉米夫定是目前預(yù)防移植肝免受HBV再感染應(yīng)用最廣泛的方法。肝移植前采用拉米夫定治療，肝移植后聯(lián)合HBIG預(yù)防的患者中，HBV的復(fù)發(fā)率很低，只有0%～18%。HBIG的應(yīng)用劑量，各家報道不一，較為經(jīng)濟且有效的方法是：肝移植后肌注HBIG在第一周每天、前四周每周及以后每月只給400～800IU，第一年HBIG的預(yù)防用量為7600～15 200IU，HBV復(fù)發(fā)率3%，而大劑量HBIG 1年需要的用量多達200 000IU。目前已證實，拉米夫定聯(lián)合小劑量HBIG治療對預(yù)防HBV的復(fù)發(fā)安全有效。需注意的是：對于移植前已出現(xiàn)拉米夫定耐藥并采用拉米夫定加阿德福韋聯(lián)合治療者，移植后仍應(yīng)采取拉米夫定加阿德福韋聯(lián)合抗病毒措施。
?、苄碌念A(yù)防策略
a.停用HBIG+拉米夫定，改拉米夫定單一治療：移植前HBV復(fù)制指標陰性者，有可能停用HBIG后單用拉米夫定治療。有報道，16例肝移植時HBeAg（－）的患者在完成3～64個月的HBIG治療后（14例≥24個月），改拉米夫定單一治療，在此后平均13個月的隨訪中，所有患者HBsAg仍然陰性。23例肝移植前拉米夫定治療平均1.7個月及肝移植后聯(lián)合大劑量靜脈注射HBIG 6個月的預(yù)防，在術(shù)后平均13.8個月的隨訪過程中，改拉米夫定單一治療的患者無一再感染。
b.停用HBIG，改乙肝疫苗：有幾項研究報道，應(yīng)用雙倍肌肉注射（IM）劑量（40μg）1～2療程的重組HBV疫苗對17例肝移植前HBV DNA（－）及肝移植后HBIG預(yù)防至少18個月無HBV復(fù)發(fā)的患者，抗-HBs＞10IU/L占82%（14/17），在平均14個月的隨訪中無患者復(fù)發(fā)。22例肝移植注射疫苗中，對疫苗有反應(yīng)的比例從82%降至64%，盡管大部分抗-HBs水平低于100IU/L。所有患者在平均41個月的隨訪期內(nèi)均無HBV感染。但也有報道，17例患者于肝移植后接受雙倍量（40μg）三個療程的IM和皮下注射重組HBV疫苗2～7年，患者在停用HBIG后改用拉米夫定單一治療，并在平均4.5個月后開始注射疫苗，只有3/17（18%）的患者出現(xiàn)抗-HBs。
（2）肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的抗病毒治療：丙型肝炎病毒感染導(dǎo)致的失代償肝硬化和原發(fā)性肝癌是肝移植的主要適應(yīng)證之一。遺憾的是，丙型肝炎病毒除侵犯肝臟以外，也可少量存在于其他臟器或細胞中。在肝移植術(shù)后，體內(nèi)殘存的少量病毒（血液中或其他臟器、細胞中），導(dǎo)致丙型肝炎的再感染和丙型肝炎的復(fù)發(fā)。移植后丙型肝炎的復(fù)發(fā)率接近100%，而又由于移植后需要用免疫抑制治療，復(fù)發(fā)性丙型肝炎普遍處于活動性進展。慢性HCV感染導(dǎo)致的肝硬化僅在移植后五年的發(fā)生率約為30%，一旦出現(xiàn)肝硬化，1年后發(fā)生臨床失代償?shù)母怕式咏?0%，使移植后患者的生存期明顯縮短。所以，移植后HCV的預(yù)防與治療一直為臨床醫(yī)師及患者所關(guān)注。肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的抗病毒治療主要分三個方面：
1）移植前的抗病毒治療：由于移植后丙型肝炎的高復(fù)發(fā)率，因此，移植前抗病毒治療以清除HCV并阻止移植后的復(fù)發(fā)尤為重要。但一般準備做肝移植的患者病情較重，抗病毒治療可能出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，故干擾素對此類患者一般列為禁忌證。然而，國外仍有部分治療小組給予擬移植的HCV感染者進行治療。研究結(jié)果表明，移植前的抗病毒治療可有效地預(yù)防丙型肝炎的復(fù)發(fā)，且HCV RNA轉(zhuǎn)陰后是肝移植的最佳時機。盡管使用受限，抗病毒治療對HCV感染的進展性肝病還是可行的。但尚有不足之處。首先，使用率低，僅約50%的患者可作抗病毒治療；第二，副作用常見，耐受性差，尤其是失代償肝硬化患者，通常需要減少藥物劑量，卻隨之降低了抗病毒的活性。應(yīng)該明確指出的是：失代償期肝硬化者治療必須個體化，在臨床嚴密觀察下進行抗病毒治療并隨訪實驗室指標以防嚴重的不良事件（血細胞的減少及嚴重感染）。
2）移植后的免疫預(yù)防－抗丙肝免疫球蛋白（HCIG）：乙肝高效價免疫球蛋白（HBIG）是預(yù)防移植后HBV復(fù)發(fā)的最有效辦法之一。丙肝高效價免疫球蛋白（HCIG）已被用于預(yù)防移植后HCV感染復(fù)發(fā)。但研究結(jié)果顯示：應(yīng)用HCIG者未發(fā)現(xiàn)有任何顯著的臨床療效。
3）移植后HCV感染的治療
a .移植后早期抗病毒治療——預(yù)先治療（p r e e m p t i v e treatment）：預(yù)先治療是指肝移植后的6個月內(nèi)進行的抗病毒治療。治療方法包括單用干擾素治療和干擾素聯(lián)合利巴韋林治療。理論上，移植后早期HCV感染很活躍，移植后應(yīng)該早期抗HCV治療。但臨床報道療效欠佳。由于術(shù)后腎衰竭，貧血和低血小板血癥很常見，通常被迫減少干擾素和利巴韋林的用量而使療效不佳。根據(jù)現(xiàn)有的資料，早期抗病毒治療僅適用于有不良后果的患者（纖維膽汁淤積性肝炎，嚴重的炎癥壞死或早期存在肝纖維化）。
b.移植后HCV復(fù)發(fā)后的治療：復(fù)發(fā)指的是HCV陽性伴有肝臟出現(xiàn)相關(guān)的損傷以及出現(xiàn)臨床癥狀。移植后治療HCV感染的時機通常是移植后數(shù)月甚至數(shù)年后，只要肝活檢顯示有肝損害，就開始抗病毒治療。治療方法為聚乙二醇干擾素或加利巴韋林。從已有的報道來看，聚乙二醇干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療是目前治療肝移植后HCV復(fù)發(fā)的最佳治療方案，其SVR接近于非肝移植患者。
綜上所述，移植后HCV復(fù)發(fā)已成為移植中最主要的問題。大多數(shù)學(xué)者建議在移植后數(shù)月在肝活檢已出現(xiàn)肝損害時才開始抗病毒治療。下面摘錄2007年亞太肝病學(xué)會有關(guān)丙型肝炎診斷、處理和治療的共識聲明中有關(guān)HCV感染與移植的治療建議。
a.失代償期丙肝患者只要Child-Pugh積分≤7和MELD積分≤18并血小板＞60 000，可以考慮抗病毒治療，但應(yīng)由有經(jīng)驗的肝病機構(gòu)密切監(jiān)測?？刹捎眯┝恐饾u增量方案并予支持治療以預(yù)防靜脈破裂出血、感染和血細胞減少癥。
b.擬行肝移植的丙肝患者，最低列入標準與其他原發(fā)性肝病相同。
c.肝移植后，預(yù)先抗病毒治療（移植后＜6個月）以阻止復(fù)發(fā)性丙肝僅適用于臨床試驗。
d.已出現(xiàn)復(fù)發(fā)性丙肝（移植后＞6個月）病情較嚴重者，應(yīng)考慮治療，最佳方案為聚乙二醇干擾素加利巴韋林，療程至少48周。
e.移植早期，應(yīng)避免過量免疫抑制。
f.移植后期，也應(yīng)避免快速撤除激素。
