酒精肝:酒精肝的診斷
雖然,酒精肝的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)與其他原因所致的肝病有很多相似之處,但又有其固有的一些特點(diǎn),尤其是一些血清學(xué)指標(biāo)的變化。1990年11月日本對(duì)“酒精性”一詞的含義做了如下闡述,提出了酒精肝的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.酒精肝系習(xí)慣性飲酒者,或大量飲酒者,但女性為男性飲酒量的2/3。另外Ⅱ型乙醛脫氫酶(ALDH2)活性缺乏或低下者,即使每天飲酒量不足3合,也容易引起酒精性肝損害。
2.戒酒后,血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)活性明顯改善,4周內(nèi)基本降至正常范圍,但合并重型酒精肝和肝癌者除外。
3.肝炎病毒標(biāo)志HBsAg、抗HCV陰性,若HBVDNA,HCVRNA陰性則更準(zhǔn)確。
4.以下檢查項(xiàng)目至少一項(xiàng)陽性:①戒酒后腫大的肝臟明顯縮小,4周后基本觸不到肝腫大,但合并重癥型酒精肝和肝癌者能夠觸及肝腫大。②戒酒后γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)明顯下降(戒酒4周后下降到正常值的1/3,或比戒酒前下降40%以上)。
5.以下被認(rèn)為是酒精性肝損害的指標(biāo),其中一項(xiàng)陽性可以輔助診斷:①血清轉(zhuǎn)鐵蛋白陽性;②CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟體積增加;③酒精性肝細(xì)胞膜抗體(ALMAb)陽性;④血清谷氨酸脫氫酶(GDH)和鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(OCT)活性均明顯增高,其比值(GDH/OCT)在0.6以上。
如果肝炎病毒標(biāo)志(HBsAg、抗HCV、HBVDNA或HCVRNA)陽性,則為“酒精+病毒性”。
1995年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)主辦的酒精肝及肝纖維化學(xué)術(shù)研討會(huì)(南京會(huì)議),對(duì)酒精肝的診斷作了簡要的規(guī)定,提出的酒精肝診斷要點(diǎn)為:①酒量、頻度、過程;②GGT升高,GGT/ALP(堿性磷酸酶)>1.5,戒酒后迅速好轉(zhuǎn),再飲酒時(shí)又升高;③超聲波檢查(US)、CT、磁共振檢查在脂肪肝階段呈明亮肝,酒精性肝硬化為肝硬化圖形;④對(duì)診斷困難病例行肝穿刺活檢。
縱觀國內(nèi)外酒精肝的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn),各家報(bào)道不一。有的雖然詳細(xì),但過于繁瑣,難于掌握,臨床實(shí)用性受到局限;有的雖然簡單易行,但又難以概括酒精性肝病的全貌。因此,制定一個(gè)切實(shí)可行的符合我國病人患病特點(diǎn)的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)十分必要,望能共商榷。
2001年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)脂肪肝、酒精肝學(xué)組制定了“酒精肝診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)”,對(duì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型作出了較為詳細(xì)的闡述,可望在今后的臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。
現(xiàn)將該草案中酒精肝診斷標(biāo)準(zhǔn)簡要介紹如下:
1.有長期飲酒史,一般超過5年,折合酒精量≥40g/d,女性略低;或2周內(nèi)有暴飲史。
2.禁酒后血清ALT和AST明顯下降,4周內(nèi)基本恢復(fù)正常,即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者則禁酒后應(yīng)降至1.25ULN以下。
3.下列2項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽性:①禁酒后腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小,4周內(nèi)基本恢復(fù)正常;②禁酒后GGT活性明顯下降,4周后降至1.5ULN以下,或小于禁酒前40%。
4.除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。由于我國乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染較為常見,因此,在診斷上應(yīng)考慮區(qū)分單純酒精肝抑或酒精肝合并HBV、HCV等病毒感染。
如有以下表現(xiàn)者應(yīng)診斷為酒精肝合并肝炎病毒感染:①肝炎病毒感染標(biāo)志陽性;②禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明顯外,其他符合酒精肝診斷標(biāo)準(zhǔn);③通常禁酒4周后ALT和AST均應(yīng)下降至3ULN以下,禁酒前<3ULN者則應(yīng)至少下降70%。
未能符合上述條件者,應(yīng)取得組織學(xué)診斷證據(jù)。下列項(xiàng)目可供診斷參考:AST/ALT>2,血清糖缺失轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)增高,平均紅細(xì)胞容積(MCV)增高,酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽性,血清谷氨酸脫氫酶(GDH)/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(OCT)>0.6,以及早期CT測(cè)定肝體積增加(>720cm3/每平方米體表面積)。應(yīng)注意在ALDH2活性低下者,即使飲酒折合酒精量<40g/d也會(huì)發(fā)生酒精肝。
目前,我國對(duì)酒精肝的重視程度還不夠,缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查及組織病理學(xué)資料,尚難總結(jié)出我國酒精肝的患病特點(diǎn)。鑒于此,2000年我們?cè)谡憬∵M(jìn)行了18237例(男12042例,女6095例)有關(guān)酒精攝入等方面的問卷調(diào)查;并抽樣后行肝功能、病毒性肝炎標(biāo)志及B超檢查。根據(jù)1995年南京會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果酒精肝的患病率為4.34%,其中酒精性脂肪肝占0.94%;酒精肝占1.51%;酒精性肝硬化占0.68%;輕癥酒精性肝損害為1.21%。該結(jié)果提示,對(duì)酒精肝的患病情況不容忽視,希望在未來的工作中多開展全民性的戒酒教育活動(dòng),進(jìn)行全國范圍內(nèi)的酒精肝流行病學(xué)調(diào)查,并在肝組織活檢等方面多做些工作。
編者按:近年來隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高,酗酒和高脂飲食對(duì)身體健康尤其對(duì)肝臟的損害日益顯現(xiàn),酒精肝和脂肪肝的發(fā)病率也明顯增高。以上篇幅對(duì)近年來國內(nèi)外的研究動(dòng)態(tài),脂肪肝、酒精肝的流行病學(xué)調(diào)查和診治情況,從基礎(chǔ)到臨床作了較為系統(tǒng)的介紹。
