酒精肝:酒精性肝病的分類及其診斷標準若干問題
雖然國內(nèi)外對酒精性肝病的研究已有幾十年的歷史,有關酒精在體內(nèi)的代謝途徑、酒精性肝病發(fā)病機制、診斷及防治等方面也取得了進展,但有關酒精性肝病的分型及其診斷標準尚無共識性意見,現(xiàn)就此方面的若干問題作一探討。
一、關于嗜酒與酒精性肝病
飲酒成癖即為嗜酒者,也稱酒依賴者,在日本又稱習慣性飲酒者,其特征為心理上追求酒,不喝不行,一旦斷酒會出現(xiàn)戒酒反應。
酒依賴的診斷標準:①強烈的飲酒渴求;②酒癮發(fā)作時間固定;③飲酒意向高于一切活動;④清晨空腹飲酒;⑤不飲酒時出現(xiàn)生理和心理癥狀;⑥戒酒后易重新酗酒。具備其中三條就可診斷為酒依賴。
按嗜酒程度中國常分為二類:①普通嗜酒者:每日飲含酒精≥40ｇ的酒;②重度嗜酒者:每日飲含酒精≥100ｇ的酒,均連續(xù)5年以上者。
日本則分為:①習慣性飲酒者:平均每天飲清酒量≥3合(折合酒精69ｇ/ｄ);②大量飲酒者:平均每天飲清酒量≥5合(折合酒精115ｇ/ｄ),且連續(xù)5年以上。
大量研究表明,飲酒的量和持續(xù)時間與酒精性肝病密切相關。Ｐｅｑｕｉｇｎｏｔ等報道,每日飲含酒精40～60ｇ的酒,發(fā)生肝硬化的相對危險性升高6倍;每日飲60～80ｇ,其相對危險性為14倍;每日飲210ｇ,22年后有50%的嗜酒者發(fā)生酒精性肝硬化。但也有人認為,每日飲含酒精35ｇ的酒,也可引起酒精性肝病,尤其我國居民。根據(jù)浙江地區(qū)的酒精性肝病流行病學調(diào)查材料顯示,每日飲含酒精45ｇ的酒,5年以上者,有29.8%的嗜酒者患有不同程度的酒精性肝病。
二、關于酒精性肝病的分類
1.歐美分類法:歐美多數(shù)國家將酒精性肝病分為三型,即:酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。近年來,歐美各國在酒精性肝炎和酒精性肝硬化之間增加了酒精性肝纖維化一型,因此有四型分類法。歐美諸國的三或四型分類法雖簡單實用,但尚有大量輕癥酒精性肝病病人被遺漏,使其在早期病變較輕階段未得到及時的戒酒和治療,所以此分類診斷標準尚不夠全面。到20世紀70年代美國和丹麥學者在上述三型之前,再加“接近正?！币恍?。德國和英國的學者同期亦提出“接近正?！?、脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化、酒精性肝硬化的五型分類法。
2.日本分類法:第一次分類(1979年):通過調(diào)查94所醫(yī)科大學附屬醫(yī)院10年間的酒精性肝病病例,將酒精性肝病分為:①酒精性脂肪肝;②酒精性肝炎;③酒精性肝硬化;④酒精性肝損害。
第二次分類(1986年):經(jīng)過10年的實踐,提出六型分類:①酒精性脂肪肝;②酒精性肝炎;③酒精性肝硬化(其中合并肝細胞癌者要加以記載);④酒精性肝纖維化(合并脂肪肝的纖維化,即脂肪肝+肝纖維化病例歸入此類);⑤“習慣性飲酒者”的慢性肝炎;⑥非特異性變化或正常肝。附重癥酒精性肝損害,即臨床癥狀表現(xiàn)為重癥,發(fā)病大約1個月內(nèi)出現(xiàn)重癥肝炎癥狀或死亡者。
第三次分類(1994年):分為十型:①非特異性變化;②酒精性脂肪肝;③酒精性肝纖維化;④酒精性肝炎;⑤重癥型酒精性肝炎;⑥“大量飲酒者”慢性肝炎;⑦酒精性肝硬化;⑧“大量飲酒者”肝癌;⑨臨床型酒精性肝損害,符合“酒精性”或“酒精性+病毒性”條件,但缺乏肝活檢所見,又不能列入上述任何一型者。⑩可疑酒精性肝損害,即戒酒后病例,未能繼續(xù)觀察其病情變化,或雖經(jīng)肝組織學檢查,但仍未能觀察到酒精性肝損害的典型所見。
日本自1979年到1994年,經(jīng)過15年的實踐和兩次修訂過程。1994年的十型分類屬當前較詳細的標準,但較繁瑣,臨床醫(yī)師難于掌握。且對脂肪肝和纖維化,未劃定輕、中、重程度,使戒酒或治療后不易對比療效。
3.中國分類法:到目前為止,我國有關方面的報道較少,尚無統(tǒng)一的分類標準。
1993年北京中日友好醫(yī)院提出酒精性肝病的六型分類:①酒精性脂肪肝(ＡＦＬ);②酒精性肝炎(ＡＨ);③酒精性肝纖維化(ＡＦ);④酒精性肝硬化(ＡＣ);⑤輕癥酒精性肝病(ＡＭＬ);⑥酒精性肝病合并慢性病毒性肝炎(ＡＣＨ)。為了臨床和病
理醫(yī)生易于掌握分類和觀察療效,該院于1995年進一步將六型修改為五型分類法:①輕癥酒精性肝病(ＡＭＬ);②酒精性脂肪肝,并分級為:輕度、中度和重度脂肪肝;③酒精性肝炎(ＡＨ),對有肝性腦病、上消化道出血、肺炎、急性腎功能衰竭、凝血
酶原時間延長及活動度低于50%等臨床癥狀表現(xiàn)重,并約1個月內(nèi)死亡者診斷為重癥酒精性肝炎;④酒精性肝纖維化(ＡＦ),并分為1級(輕度)、2級(中度)、3級(重度)、4級(早期肝硬化);⑤酒精性肝硬化(ＡＣ)。如遇乙型肝炎或丙型肝炎病毒標志物陽性病例,注明合并何種肝炎病毒感染。
三、酒精性肝病診斷標準
雖然,酒精性肝病的臨床表現(xiàn)及影像學特點與其他原因所致的肝病有很多相似之處,但又有其固有的一些特點,尤其是一些血清學指標的變化。1990年11月日本對“酒精性”一詞的含義做了如下闡述,提出了酒精性肝病的臨床診斷標準。
1.酒精性肝病系習慣性飲酒者,或大量飲酒者,但女性為男性飲酒量的2/3。另外Ⅱ型乙醛脫氫酶(ＡＬＤＨ2)活性缺乏或低下者,即使每天飲酒量不足3合,也容易引起酒精性肝損害。
2.戒酒后,血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ＡＳＴ)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ＡＬＴ)活性明顯改善,4周內(nèi)基本降至正常范圍,但合并重型酒精性肝炎和肝癌者除外。
3.肝炎病毒標志ＨＢｓＡｇ、抗ＨＣＶ陰性,若ＨＢＶＤＮＡ,ＨＣＶＲＮＡ陰性則更準確。
4.以下檢查項目至少一項陽性:①戒酒后腫大的肝臟明顯縮小,4周后基本觸不到肝腫大,但合并重癥型酒精性肝炎和肝癌者能夠觸及肝腫大。②戒酒后γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(ＧＧＴ)明顯下降(戒酒4周后下降到正常值的1/3,或比戒酒前下降40%以上)。
5.以下被認為是酒精性肝損害的指標,其中一項陽性可以輔助診斷:①血清轉(zhuǎn)鐵蛋白陽性;②ＣＴ檢查發(fā)現(xiàn)肝臟體積增加;③酒精性肝細胞膜抗體(ＡＬＭＡｂ)陽性;④血清谷氨酸脫氫酶(ＧＤＨ)和鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(ＯＣＴ)活性均明顯增高,其比值(ＧＤＨ/ＯＣＴ)在0.6以上。
如果肝炎病毒標志(ＨＢｓＡｇ、抗ＨＣＶ、ＨＢＶＤＮＡ或ＨＣＶＲＮＡ)陽性,則為“酒精+病毒性”。
1995年7月中華醫(yī)學會肝病學會主辦的酒精性肝病及肝纖維化學術研討會(南京會議),對酒精性肝病的診斷作了簡要的規(guī)定,提出的酒精性肝病診斷要點為:①酒量、頻度、過程;②ＧＧＴ升高,ＧＧＴ/ＡＬＰ(堿性磷酸酶)>1.5,戒酒后迅速好轉(zhuǎn),再飲酒時又升高;③超聲波檢查(ＵＳ)、ＣＴ、磁共振檢查在脂肪肝階段呈明亮肝,酒精性肝硬化為肝硬化圖形;④對診斷困難病例行肝穿刺活檢。
縱觀國內(nèi)外酒精性肝病的分型及診斷標準,各家報道不一。有的雖然詳細,但過于繁瑣,難于掌握,臨床實用性受到局限;有的雖然簡單易行,但又難以概括酒精性肝病的全貌。因此,制定一個切實可行的符合我國病人患病特點的分類及診斷標準十分必要,望能共商榷。
2001年10月中華醫(yī)學會肝病分會脂肪肝、酒精性肝病學組制定了“酒精性肝病診斷標準(草案)”,對臨床診斷標準、組織學診斷標準及分型作出了較為詳細的闡述,可望在今后的臨床工作中得到廣泛應用。
現(xiàn)將該草案中酒精性肝病診斷標準簡要介紹如下:
1.有長期飲酒史,一般超過5年,折合酒精量≥40ｇ/ｄ,女性略低;或2周內(nèi)有暴飲史。
2.禁酒后血清ＡＬＴ和ＡＳＴ明顯下降,4周內(nèi)基本恢復正常,即在2倍正常上限值(ＵＬＮ)以下。如禁酒前ＡＬＴ和ＡＳＴ<2.5ＵＬＮ者則禁酒后應降至1.25ＵＬＮ以下。
3.下列2項中至少1項陽性:①禁酒后腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小,4周內(nèi)基本恢復正常;②禁酒后ＧＧＴ活性明顯下降,4周后降至1.5ＵＬＮ以下,或小于禁酒前40%。
4.除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。由于我國乙型肝炎病毒(ＨＢＶ)和丙型肝炎病毒(ＨＣＶ)感染較為常見,因此,在診斷上應考慮區(qū)分單純酒精性肝病抑或酒精性肝病合并ＨＢＶ、ＨＣＶ等病毒感染。
如有以下表現(xiàn)者應診斷為酒精性肝病合并肝炎病毒感染:①肝炎病毒感染標志陽性;②禁酒后除血清ＡＬＴ和ＡＳＴ下降可能不明顯外,其他符合酒精性肝病診斷標準;③通常禁酒4周后ＡＬＴ和ＡＳＴ均應下降至3ＵＬＮ以下,禁酒前<3ＵＬＮ者則應至少下降70%。
未能符合上述條件者,應取得組織學診斷證據(jù)。下列項目可供診斷參考:ＡＳＴ/ＡＬＴ>2,血清糖缺失轉(zhuǎn)鐵蛋白(ＣＤＴ)增高,平均紅細胞容積(ＭＣＶ)增高,酒精性肝細胞膜抗體陽性,血清谷氨酸脫氫酶(ＧＤＨ)/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(ＯＣＴ)>0.6,以及早期ＣＴ測定肝體積增加(>720ｃｍ3/每平方米體表面積)。應注意在ＡＬＤＨ2活性低下者,即使飲酒折合酒精量<40ｇ/ｄ也會發(fā)生酒精性肝病。
目前,我國對酒精性肝病的重視程度還不夠,缺乏大規(guī)模的流行病學調(diào)查及組織病理學資料,尚難總結(jié)出我國酒精性肝病的患病特點。鑒于此,2000年我們在浙江省進行了18237例(男12042例,女6095例)有關酒精攝入等方面的問卷調(diào)查;并抽樣后行肝功能、病毒性肝炎標志及Ｂ超檢查。根據(jù)1995年南京會議診斷標準,結(jié)果酒精性肝病的患病率為4.34%,其中酒精性脂肪肝占0.94%;酒精性肝炎占1.51%;酒精性肝硬化占0.68%;酒精性肝損害為1.21%。該結(jié)果提示,對酒精性肝病的患病情況不容忽視,希望在未來的工作中多開展全民性的戒酒教育活動,進行全國范圍內(nèi)的酒精性肝病流行病學調(diào)查,并在肝組織活檢等方面多做些工作。
編者按:近年來隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高,酗酒和高脂飲食對身體健康尤其對肝臟的損害日益顯現(xiàn),酒精性肝病和脂肪肝的發(fā)病率也明顯增高。以上篇幅對近年來國內(nèi)外的研究動態(tài),脂肪肝、酒精性肝病的流行病學調(diào)查和診治情況,從基礎到臨床作了較為系統(tǒng)的介紹。
