乙肝耐藥問題是一直困擾著無數(shù)醫(yī)生和患者的難題。乙肝耐藥，一直困擾著無數(shù)醫(yī)生和患者。在近日召開的2008年港滬國際肝病會(huì)議上，全球首個(gè)《慢性乙肝抗病毒治療耐藥管理》亞洲地區(qū)調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，99%的受訪醫(yī)生在乙肝抗病毒治療中曾面臨耐藥問題。而在患者發(fā)生耐藥后需要額外負(fù)擔(dān)的治療費(fèi)用中，僅專家門診、住院治療、耐藥檢測等費(fèi)用，就會(huì)使每一位患者在耐藥發(fā)生后的第一年，增加約4000元人民幣的額外費(fèi)用。專家指出，要避免由耐藥帶來的嚴(yán)重臨床后果和額外的經(jīng)濟(jì)及時(shí)間成本，在初始治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)盡可能地為患者選擇最強(qiáng)效、最低耐藥(即具有高耐藥基因屏障)的抗病毒藥物。
耐藥使治療費(fèi)大幅增加
據(jù)介紹，《慢性乙肝抗病毒治療耐藥管理》研究的專家組于2008年1月至5月，對來自中國大陸、臺(tái)灣地區(qū)、韓國和泰國近600名在乙肝治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富的肝病或傳染科醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)果有99%的受訪醫(yī)生表示，在乙肝抗病毒治療中曾面臨耐藥問題。
據(jù)介紹，根據(jù)多個(gè)國家和地區(qū)的乙肝防治指南，抗病毒治療的首要目標(biāo)是最大限度、長期地抑制乙肝病毒復(fù)制，從而達(dá)到治療的最終目標(biāo)。但是耐藥問題卻成為了影響乙肝長期治療成功與否的關(guān)鍵因素，這是包括中國在內(nèi)的全球臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。
專家指出，乙肝患者一旦發(fā)生耐藥，將導(dǎo)致現(xiàn)有抗病毒治療失效，病毒反彈、ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)升高、肝炎復(fù)發(fā)等一系列嚴(yán)重臨床后果。此時(shí)醫(yī)生需要考慮改變現(xiàn)有的抗病毒治療方案(換藥或加藥)，同時(shí)為了管理耐藥，患者需要增加門診訪視、實(shí)驗(yàn)室檢查的頻率。
據(jù)該研究報(bào)告的估算：在患者發(fā)生耐藥后需要額外負(fù)擔(dān)的治療費(fèi)用中，僅專家門診、住院治療、耐藥檢測等費(fèi)用，就會(huì)在每一位患者耐藥發(fā)生后的第一年，增加約4000元人民幣的額外費(fèi)用，而這些還沒有包括治療藥物本身的費(fèi)用、患者就醫(yī)的交通費(fèi)、誤工費(fèi)等。另一方面，從耐藥導(dǎo)致的時(shí)間成本來看，自耐藥發(fā)生后，患者需要增加原有的門診訪視和實(shí)驗(yàn)室檢查的頻率，這都給耐藥患者增加了額外的時(shí)間成本。
“預(yù)防耐藥”才是上策
《慢性乙肝抗病毒治療耐藥管理》調(diào)查報(bào)告合作研究者之一、上海瑞金醫(yī)院感染科副主任、臨床病毒研究室主任張欣欣教授指出，目前臨床醫(yī)生對乙肝耐藥的管理一般存在三種策略：即“預(yù)防耐藥”、“預(yù)測耐藥”和“挽救治療”。
張欣欣介紹，目前中國絕大多數(shù)醫(yī)院沒有專業(yè)的耐藥檢測設(shè)備，因此在患者使用耐藥發(fā)生率較高的抗病毒藥物進(jìn)行治療后，臨床醫(yī)生大多采用HBVDNA檢測的方式(主要檢測病毒是否存在復(fù)制和病毒量)來監(jiān)測患者是否發(fā)生耐藥;而國產(chǎn)DNA檢測的靈敏度存在較大差異，因此醫(yī)生無法及時(shí)、準(zhǔn)確地在患者早期治療時(shí)通過監(jiān)測來“預(yù)測”患者是否發(fā)生耐藥，從而錯(cuò)過了患者最佳挽救治療時(shí)間。
因此，“預(yù)測耐藥”的策略在中國往往由于無法真正做到及時(shí)、準(zhǔn)確的預(yù)測，而被認(rèn)為在臨床實(shí)踐中的可行性較差。
調(diào)查中，有超過77%的中國受訪醫(yī)生表示，“預(yù)防耐藥”才是保護(hù)患者遠(yuǎn)離耐藥困擾的最佳策略。對于大多數(shù)臨床醫(yī)生來講，“預(yù)防耐藥”策略，不僅臨床可行性較大，而且除了可以保證比較好的治療效果外，還可以有效幫助患者避免因耐藥而造成的額外經(jīng)濟(jì)與時(shí)間成本。
因此“預(yù)防耐藥”是從治療一開始就拿起最強(qiáng)效的武器，走一條步步為營、嚴(yán)防死守將病毒牢牢控制的道路，是患者在對抗乙肝病毒耐藥戰(zhàn)斗中應(yīng)采取的上策;而“預(yù)測耐藥”則是患者在選擇了較弱的武器之后，所采取的走一步看一步的被動(dòng)策略，是中策;“挽救治療”則是患者手中較弱的武器不敵病毒的反攻之后，所采取的補(bǔ)救措施，是耐藥管理中的下策。
初治乙肝應(yīng)首選低耐藥藥物
名詞解釋：
預(yù)防耐藥：指在乙肝患者初始治療時(shí)，選擇降病毒能力強(qiáng)、耐藥發(fā)生率低的抗病毒藥物，積極主動(dòng)降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地避免耐藥發(fā)生，其本質(zhì)是一種預(yù)防策略。
預(yù)測耐藥：指在患者使用耐藥發(fā)生率較高(即具有低耐藥基因屏障)的抗病毒藥物進(jìn)行治療后，根據(jù)患者早期治療的應(yīng)答情況及時(shí)調(diào)整、改變現(xiàn)有治療策略，以延緩或相對降低耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，其本質(zhì)是一種隨訪觀察策略。
挽救治療：指在患者發(fā)生耐藥之后，才改變現(xiàn)有的抗病毒治療方案(加藥或者換藥)，其本質(zhì)是一種補(bǔ)救策略。
然而，“預(yù)防耐藥”的策略在臨床上應(yīng)用起來卻有一定困難。與會(huì)專家表示，這些困難主要來自于患者的不理解。張欣欣說：“目前多個(gè)國家、地區(qū)的乙肝防治指南均推薦，在乙肝初始治療時(shí)，就應(yīng)盡可能地選擇最強(qiáng)效、最低耐藥的抗病毒藥物?！比欢?，這些高效藥物也意味著高價(jià)。
據(jù)了解，在中國目前獲得批準(zhǔn)用于慢性乙肝治療的四種核苷類藥物中，拉米夫定類和阿德福韋類藥物五年的耐藥發(fā)生率分別為70%和29%;替比夫定類藥物用于e抗原陽性患者和e抗原陰性患者兩年的耐藥發(fā)生率分別為21.6%和8.6%;而恩替卡韋類藥物由于在初治患者中能產(chǎn)生高耐藥基因屏障，其五年的耐藥發(fā)生率僅為1.2%。不過，恩替卡韋類藥物在療效強(qiáng)、耐藥發(fā)生率低的同時(shí)，價(jià)格也比其他藥物貴了差不多50%。因此，如果醫(yī)生在一開始就給患者用這類藥物的話，患者往往會(huì)抱怨：“怎么不先給我用便宜的藥試試，不行才用‘貴藥’?”
對此，張欣欣認(rèn)為，越來越多的研究提示，早期病毒學(xué)應(yīng)答情況是預(yù)測耐藥發(fā)生率的重要指標(biāo)。在治療早期把病毒抑制得越低，出現(xiàn)耐藥的可能性就越小。而且，這種患者眼中的“貴藥”從單片的費(fèi)用看，價(jià)格確實(shí)比其他藥物高了，但從長遠(yuǎn)來看，患者耐藥的發(fā)生率降低，反而能節(jié)省下專家門診、住院治療、耐藥檢測等費(fèi)用。因此，這些療效強(qiáng)、耐藥低的藥物已被多個(gè)乙肝防治指南推薦為慢性乙肝患者初始治療一線用藥中的優(yōu)先選擇?！拔覀兘ㄗh，如果經(jīng)濟(jì)條件許可，患者應(yīng)該盡可能在初次治療時(shí)就選擇病毒抑制作用強(qiáng)的藥物。”
