由于乙型肝炎病毒存在的傳播方式，給乙型肝炎的預(yù)防工作造成了困難。本文綜述了近年來乙型肝類病毒宮內(nèi)感染機制的研究以及控制宮內(nèi)感染的初步研究。闡明宮內(nèi)感染的機制，并采取針對性的預(yù)防措施，對于控制乙型肝炎病毒的傳播具有非常重要的意義。
乙型肝炎病毒(HBV)感染是一個世界性的公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計，全世界HBsAg攜帶者約有2.15億人，其中亞洲及西太平洋地區(qū)分布為1.68億，我國約有1.2億人，占人口的10%左右。在乙肝高發(fā)地區(qū)，母嬰傳播是HBV感染的主要途徑之一，也是人群中大量乙型肝炎慢性攜帶者形成的重要原因。
現(xiàn)認為HBV母嬰傳播的方式有三種：①產(chǎn)前宮內(nèi)感染;②分娩時傳播;③產(chǎn)后水平傳播。對于后兩種傳播方式運用乙肝疫苗和HBIG已基本可以阻斷[1,2]，但對子宮內(nèi)傳播目前的預(yù)防措施難以奏效。雖然早已有研究證實宮內(nèi)感染的存在，但關(guān)于HBV宮內(nèi)感染內(nèi)感染機制的研究，國內(nèi)外報告很少，而且觀點尚不一致。因此，闡明宮內(nèi)感染發(fā)生的機制，進而采取有效的阻斷措施，對于乙型肝炎的控制和預(yù)防有十分重要的意義。
1. HBV宮內(nèi)傳播的影響因素及其機制
1.1 病毒因素與HBV宮內(nèi)感染
由于造成宮內(nèi)感染的HBV直接來源于母體，對于發(fā)生宮內(nèi)感染的嬰兒來說，母親是其傳染源。因此，反映體傳播性強弱的指標，如HBsAg狀態(tài)、HBsAg滴度、HBVDNA含量等是研究的熱點問題。
關(guān)于HBV宮內(nèi)感染相關(guān)因素的研究表明，新生兒的HBV感染線和母親血清中HBsAg陽性明顯增加。一方面，HBsAg的存在代表HBV復(fù)制活躍，其血液的感染力也很強，因而胎兒更容易受到感染。從而認為HBsAg陽性作為新生兒感染的高危因素可能與HBsAg陽性血液中HBV含量高傳染性強有關(guān);另一方面，HBsAg有可能直接參與HBV的宮內(nèi)傳播。HBsAg以游離狀態(tài)和結(jié)合狀態(tài)(IgG)受體經(jīng)胎盤進入胎兒血循環(huán)。尚未成熟的胎兒免疫系統(tǒng)對HBsAg產(chǎn)生耐受。T細胞對HBsAg的免疫耐受可能使細胞毒性T細胞的功能受損，而后者對于清除被HBV感染的肝細胞是必需的。由于體液免疫需Th細胞的協(xié)助，進而體液免疫也受到了影響。因此，HBsAg進入的胎兒血循環(huán)，有可能干擾機體免疫細胞對病毒的識別和殺傷，甚至影響特異性抗體的產(chǎn)生，而不能清除來自母體的HBV，從而造成胎兒的慢性攜帶狀態(tài)。
HBsAg是反映傳染性強弱的間接指標，HBVDNA才是反映傳染性強弱的直接指標。母血中HBVDNA的含量是否也與新生兒感染有關(guān)，Burk等人[3]在一項流行病學(xué)調(diào)查中對這一問題進行了研究，發(fā)現(xiàn)隨HBsAg陽性母親血清中HBVDNA含量的升高，嬰兒被感染的危險性也逐漸增高。在HBsAg陰性母親中，血清HBVDNA含量高的母親所生嬰兒被感染的危險度高于血清HBVDNA含量低的母親所生嬰兒(OR=19.2)，因而研究者認為圍產(chǎn)暴露于高水平的母血HBVDNA是導(dǎo)致嬰兒感染的最主要的因素。鄧新清以HBsAg、HBsAg陽性孕婦為研究對象，對接種疫苗178例新生兒檢測HBsAg與抗-HBs，并檢測其母血HBVDNA含量，發(fā)現(xiàn)隨孕婦血清HBVDNA含量的升高，其新生兒成為持續(xù)攜帶者的危險性增大，導(dǎo)致免疫失敗的機會增多。
唐時幸等的一項研究，在11例HBsAg陽性孕婦中8例HBVDNA陽性孕婦中8例HBVDNA陽性(72.7%),10例抗-HBe陽性孕婦僅1例HBVDNA陽性(10.0%)，并且血清學(xué)檢測和分子雜交檢測的結(jié)果表明HBsAg和/或HBVDNA陽性孕婦引產(chǎn)胎兒的例宮內(nèi)感染率顯著高于抗-HBe陽性組。進而又從2例宮內(nèi)感染認為HBV可通過胎盤屏障感染胎兒，或者先感染胎盤組織并在其中復(fù)制，再感染胎兒。
上述研究表明，母血中HBVDNA含量高，傳染性強是造成新生兒感染的高危因素。
1.2 胎盤滲漏學(xué)說
早在1987年，Ohto和Lin檢測了32例HBsAg陽性孕婦所產(chǎn)生嬰兒的臍血及生后1個月隨訪時測嬰兒靜脈血中的HBsAg。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在5例發(fā)生宮內(nèi)感染的27名嬰兒的母親中，僅有2例有先兆早產(chǎn)癥狀。因而研究者認為在先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)時，由于子宮肌肉的強烈收縮可導(dǎo)致胎盤組織的輕微撕裂，母血滲入胎兒血，因HBsAg陽性母親的血中，HBV濃度較高，從而少量的母血混入即可造成胎兒的宮內(nèi)感染。研究者進一步指出，如果沒有發(fā)生胎盤滲漏，母血不能通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，即使母血中存在高滴度的HBsAg和HBsAg宮內(nèi)感染也不會發(fā)生。門可等的一項病倒對照研究中，8例發(fā)生宮內(nèi)感染的嬰兒中，有3例嬰兒的母親在孕期有先兆早產(chǎn)史，而224例未發(fā)生宮內(nèi)感染的嬰兒中，只有6例嬰兒的母親有先兆早產(chǎn)史，其OR值21.8，提示先兆早產(chǎn)是宮內(nèi)感染的危險因素，結(jié)果支持Ohto和Lin的觀點。
1.3 胎盤感染學(xué)說
胎兒在宮內(nèi)發(fā)生感染，必然涉及HBV或HBV感染的細胞通過胎盤，因此，胎盤在宮內(nèi)感染中的作用是一個非常重要的問題。閆永平等對HBsAg陽性孕婦不同孕期胎盤的HBsAg、HBcAg存在和分布狀況進行了研究。在18例HBsAg陽性孕婦早期HBsAg和HBsAg檢測均未發(fā)現(xiàn)陽性染色。在6例孕中期胎盤中，有1例HBsAg和HBsAg均陽性。而在62例足月分娩的胎盤中，有21例檢出了HBsAg，研究者認為HBV經(jīng)胎盤侵入胎兒的主要途徑是經(jīng)血和/或細胞傳遞的方式而實現(xiàn)的。即母血HBV首先經(jīng)絨毛間隙和/或感染蛻膜細胞，然后感染相鄰絨毛，包括滋養(yǎng)層細胞和絨毛間質(zhì)細胞，并進一步侵襲絨毛胎兒毛細血管內(nèi)皮細胞，最終感染胎兒。在此基礎(chǔ)上，研究者又用病例對照方法分析了乙肝病毒宮內(nèi)傳播的危險因素，由胎盤屏障的滋養(yǎng)層細胞(TC)，絨毛間質(zhì)細胞(VSC)和絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞(VCEC)的感染而致的宮內(nèi)傳播的相對危險度比值比(OR)分別為9.113、11.68和43.50，OR值從胎盤的母面至胎兒面有逐漸上升的趨勢，表明胎盤屏障中TC、VSC、VECE的感染是另一宮內(nèi)傳播的危險因素。
1.4 PBMC感染學(xué)說
乙型肝炎病毒雖主要侵犯肝臟，現(xiàn)已在許多肝外組織器官中檢出HBVDNA，近年來，已有研究證實HBV可以感染PBMC，在PBMC中已檢測出多種形式的HBVDNA及其抗原成分[4]。因為在正?；虿±砣焉镞^程中，少量母血PBMC可以通過胎盤屏障，所以HBV感染的母血PBMC可能是造成胎兒宮內(nèi)感染的另一重要因素。
Badur[5]對14例生于HBsAg陽性母親對乙肝疫苗無反應(yīng)的嬰兒進行了回顧性調(diào)查，其中4例出生時血清中HBsAg即為陽性，用PCR方法，檢出8例新生兒血清中HBVDNA陽性，全部14例新生兒PBMC中均檢出HBVDNA。同時，對這14例嬰兒母親的PBMC和血清中HBVDNA檢測，其中12名母親的PBMC為陽性，8名母親的PBMC和血清均為陽性，研究者認為新生兒PBMC中HBVDNA陽性表明在宮內(nèi)受到感染。Badur的研究結(jié)果表明，母親PBMC中HBVDNA陽性可能與新生兒PBMC中HBVDNA陽性存在一定的關(guān)系，但新生兒HBVDNA陽性的PBMC是否來源于母親，尚待進一步證實。
針對這一問題，門可等[1]對52例HBsAg、HBsAg陽性孕婦的PBMC進行HBVDNA的PCR檢測，同時檢測其所生嬰兒血清中的HBsAg。52例孕婦PBMCHBVDA的陽性率為46.2%，與孕婦HBsAg滴度呈正相關(guān)，但與新生兒的HBV感染無顯著相關(guān)。因而研究者認為被HBV感染的PBMC，通過胎盤途徑感染胎兒的可能性不大。
2. 阻斷HBV宮內(nèi)感染的措施
宮內(nèi)已感染HBV是新生兒接種乙肝疫苗免疫指失敗的主要原因，為了減少新生兒產(chǎn)前在宮內(nèi)受HBV感染，提高乙肝疫苗接種后的效果，近年來，有學(xué)者進行了阻斷肝炎病毒宮內(nèi)傳播的初步研究。
朱啟榕[5]選擇HBV無癥狀攜帶者204例，隨機分為二組，實驗組臨產(chǎn)前3個月每月注射1次HBIG，每次200IU，不注射者作對照。在孕婦分娩后新生兒出生時分別抽血作血清學(xué)檢測。結(jié)果顯示，HBIG組和對照組所生新生兒宮內(nèi)感染率分別為5.7%和14.7%(x2=4.58，P<0.05)。提示產(chǎn)前多次肌注HBIG可減少新生兒宮內(nèi)感染。
針對宮內(nèi)感染造成的免疫耐受的狀態(tài)，有學(xué)者進行了非常有意義的研究，聞玉梅等[6]報道，用1日齡雛鴨成功地建立了鴨乙型肝炎病毒(DHBV)免疫耐受模型，并用固相抗原抗體復(fù)合物在一定程度上消除了這種免疫耐受。呂晴等應(yīng)用含HBV輔助性T淋巴細胞抗原表位的合成肽(PreS2120～145)為刺激原，觀察18例宮內(nèi)HBV感染嬰兒外周血特異性淋巴細胞增殖反應(yīng)。結(jié)果表明，宮內(nèi)HBV感染組刺激指數(shù)(SI)明顯低于急性感染組，其中宮內(nèi)感染對乙肝疫苗無反應(yīng)組，SI明顯低于宮內(nèi)感染接種疫苗有效組。宮內(nèi)感染嬰兒對HBV前S2的增殖反應(yīng)低下，表明這組嬰兒在T對淋巴細胞水平對HBV抗原物質(zhì)發(fā)生了耐受。若T細胞僅為部分耐受，能產(chǎn)生抗HBs，但由于T細胞對HBsAg的減弱，因此抗體產(chǎn)生較慢或滴度較低，若T細胞完全耐受或T、B細胞同時耐受則免疫不能奏效，由于HBV宮內(nèi)感染嬰兒存在T細胞水平的免疫耐受，且這種耐受大多是不完全性的，因而出生后及時進行免疫接種是必要的。這些研究為進一步攻克宮內(nèi)感染導(dǎo)致的免疫失敗提供了一條有意義的線索。
