乙肝防治重點在農(nóng)村嗎？
行”及“科普列車西部行”的醫(yī)療專家，前往華北、華中、西北等地區(qū)共計21個縣，親自深入到廣大農(nóng)村，為廣大患者服務(wù)。主要擔負病毒性肝炎的宣教和義診任務(wù)，有機會了解到農(nóng)村乙肝防治現(xiàn)狀和存在的一些問題，深深感覺和體會到，乙肝防治的工作重點一定要放在農(nóng)村，忽略農(nóng)村乙肝的防治工作，我國乙肝將難以得到徹底根治。以下談?wù)勚匾曓r(nóng)村乙肝防治工作的理由和一些設(shè)想。
1.絕大多數(shù)的乙肝病例分布在農(nóng)村地區(qū)。
下鄉(xiāng)每到一處進行巡回義診，都會有不少乙肝患者聞訊趕來，男女老幼、攜妻帶子擁擠在診室門口，等候的人群始終不斷，每一個進入診室的患者都像見到了救星，好似經(jīng)過這些專家的診治，病魔將迅速消失，看著這一張張焦急和充滿希望的眼睛，我們的確感到了從未有過的責任重大。我國現(xiàn)有乙肝病毒現(xiàn)癥感染者1億4千萬人，平均每10個人中就有一個是乙肝，從乙肝發(fā)病情況看，農(nóng)村明顯高于城市，乙肝病毒表面抗原陽性率城市為8.08％，農(nóng)村為10.85％，加上我國農(nóng)村人口的基數(shù)巨大（約占總?cè)丝跀?shù)的70％以上），因此現(xiàn)有明確的或潛伏的乙肝病例絕大多數(shù)都集中在農(nóng)村，尤其是沿海和中部、南部的農(nóng)村，乙肝更是高發(fā)，推算下來，我國農(nóng)村乙肝病毒現(xiàn)癥感染者大約有7千萬人以上。農(nóng)村乙肝高發(fā)的主要原因是：家族人口多，計劃生育工作相對滯后，乙肝主要以垂直傳播方式播散，乙肝父母生育的孩子越多，感染乙肝的概率就越大；另外農(nóng)村相對封閉，婚姻關(guān)系、血親關(guān)系相對較近，人口基因特點更易接近，基因多態(tài)性和缺陷及對于乙肝病毒易感性較明顯；還有農(nóng)村地區(qū)生活衛(wèi)生條件相對落后，居住環(huán)境較差，日常生活消毒隔離方法欠缺，平素生活接觸傳播廣泛存在。要想解決好我國乙肝高發(fā)這一實際問題，如果不側(cè)重于農(nóng)村，勢必會錯置主攻方向，只有做好農(nóng)村乙肝的防治工作，才能最終解決困擾我國多年的這一難題。
2.乙肝預防的薄弱環(huán)節(jié)主要在農(nóng)村地區(qū)。
目前治療乙肝尚無特效藥物，但是免疫預防效果極佳，及時和正確使用主動免疫及被動免疫措施，可以成功阻斷各種乙肝感染途徑，如果我國乙肝計劃免疫措施能夠如愿以償?shù)卦谌珖秶鷥?nèi)認真貫徹實施，預計再過半個世紀，我國乙肝新發(fā)病例將基本消失，徹底擺脫乙肝大國的不利局面。但是從目前免疫預防情況看，不容樂觀，主要是農(nóng)村地區(qū)貫徹不力。乙肝疫苗自20世紀80年代研制成功，開始逐漸投放臨床，起先由于價格昂貴和產(chǎn)品數(shù)量有限，廣大農(nóng)村無法使用，1992年起，乙肝疫苗已列為計劃免疫項目之一，在城市基本得以貫徹，但是農(nóng)村只有近1／3的新生兒接受了乙肝疫苗接種。一方面是由于經(jīng)費問題，另一方面則是因為各個部門重視不夠。今年7月1日起，乙肝疫苗已作為強制實施的計劃免疫措施，普及到村村寨寨。但是，作者前往老區(qū)14個縣的調(diào)查詢問過程中，尚沒有單位或醫(yī)院知道此事。革命老區(qū)河南新縣剛剛搞完全縣中小學生的乙肝疫苗接種前普查，學齡兒童即將獲得一次免疫接種機會，但是，新生兒尚未做到個個在出生時及時注射乙肝疫苗。如果乙肝疫苗不能普及到農(nóng)村的每一個角落，徹底甩掉乙肝大國的帽子只能是一種愿望。
3.農(nóng)村乙肝的家族聚集性尤為突出。
我國乙肝家族聚集性非常顯著，尤以農(nóng)村為甚。家族聚集性反映家庭內(nèi)的傳播和血統(tǒng)遺傳因素，家族聚集性表現(xiàn)為以一代一代血親關(guān)系為軸線向下蔓延。近兩年，為完成“我國人口基因多態(tài)性與乙肝病毒易感性的關(guān)系”這項課題，我們先后深入到河南、河北、山東等省的農(nóng)村地區(qū)，走進乙肝家族內(nèi)部，采集乙肝家族所有成員的血樣，進行基因測序及分析，從中找出我國人口的易感基因。在這些研究過程中，發(fā)現(xiàn)乙肝家族內(nèi)的傳播非常普遍。家族內(nèi)傳播的乙肝病毒基因測序等研究表明一個家系內(nèi)傳播的乙肝病毒具有同源性，病毒是由父代或母代向子代傳播，血緣關(guān)系十分明顯。祖母為乙肝，其兒女乙肝概率極高，孫子、孫女也有不少乙肝病毒攜帶者。我們在河南周口某縣調(diào)查的一個較為完整的四代家系共記38口人，四代人中有乙肝病毒現(xiàn)癥感染者16人，涉及到三代人。在平常的臨床工作中，隨時可以發(fā)現(xiàn)這種乙肝家族聚集現(xiàn)象。如果不想方設(shè)法阻斷乙肝的這種代代相傳的傳播形式，我國乙肝高發(fā)的現(xiàn)實，難以糾正。可怕的是農(nóng)村乙肝的這種家族聚集現(xiàn)象往往是藏而不露的，由于家系中乙肝患者多是以病毒攜帶狀態(tài)存在，一般很難被發(fā)現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一、兩個顯性發(fā)病者，也不會聯(lián)想到整個家系，隱藏在家系內(nèi)部的乙肝病毒可能一代一代蔓延下去。阻斷乙肝家系內(nèi)部傳播的最主要手段，還是利用乙肝疫苗進行預防，乙肝家系中新出生的每一個家庭成員，都要及時注射接種乙肝疫苗，從根本上杜絕乙肝病毒向下一代的蔓延。
4.農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療水平相對滯后，診治工作較難開展。
乙肝的診療技術(shù)發(fā)展很快，現(xiàn)在不斷更新的診斷技術(shù)，可以較為準確地判斷患者的病情進展情況。根據(jù)2002年全國傳染病西安會議制定的病毒性肝炎診斷標準，要想對乙肝病情輕重準確定位，必須要檢查以下幾個項目：肝功系列指標，如血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、蛋白電泳、凝血酶原活動度、膽堿酯酶等指標；要想了解乙肝病毒的復制情況和抗病毒治療有無效果，必須通過化驗檢查乙肝病毒復制指標，如乙肝病毒ＤＮＡ定量、乙肝病毒前Ｓ1、Ｓ2、乙肝病毒Ｘ抗原等。目前廣大農(nóng)村地區(qū)尚無條件完成以上各項檢查，也就是說對于乙肝患者病情輕重尚難準確定位。目前采用乙肝的抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等綜合治療，有可能治愈乙肝；人工肝技術(shù)、肝移植技術(shù)有可能挽救危重病人的生命等等，這些診療工作在農(nóng)村尚無辦法開展，乙肝患者要想知道自己病情究竟到了什么階段、什么程度，還需要千里迢迢趕往大中城市。本次下鄉(xiāng)過程中，發(fā)現(xiàn)乙肝患者手持的當?shù)鼗瀱危烅椖糠浅：唵?，化驗方法非常原始落后，化驗結(jié)果欠準確，一些較新的、關(guān)鍵性的化驗檢查根本沒有開展，每一個患者僅憑當?shù)氐幕灲Y(jié)果根本無法判定病情到了什么程度，治療方案難以確立。
5.農(nóng)村經(jīng)濟相對落后，農(nóng)村乙肝患者難以支付高額醫(yī)療費用。
根據(jù)乙肝診治的正規(guī)方案，要求乙肝患者定期復查肝功、病毒指標以及Ｂ超等，同時合理使用抗病毒、免疫調(diào)節(jié)及抗肝纖維化藥物治療，只有這樣才能正確判斷病情嚴重程度，及時阻斷病變發(fā)展。但是這些正確的防治措施，由于農(nóng)村患者經(jīng)費缺乏，難以實施。例如現(xiàn)在較為公認的乙肝抗病毒治療方案是使用干擾素配合免疫調(diào)節(jié)劑或核苷類抗病毒藥物，每個療程半年以上，花費2～3萬元。征詢所有的農(nóng)村乙肝患者，幾乎都難以承擔。由于沒有足夠的經(jīng)費進行正規(guī)治療，多數(shù)患者進行著偶然和零亂的診治，根本不能有效地阻止病情發(fā)展，他們往往是病情較輕時，身體沒有明顯不適，干活不成問題，不會主動去醫(yī)院檢查、用藥，等待病情發(fā)展到重度或硬化階段，沒有辦法時，才不得不去醫(yī)院，到那時綜合治療的費用高得驚人，多數(shù)患者無力支付。作者所遇一年過七旬的老農(nóng)，肝硬化晚期，大量腹水，腹部膨隆如同一大鍋，當時積極動員其入院，但是幾個親戚七湊八湊也湊不齊600元錢的住院費用，如果再涉及到治療所需白蛋白（每瓶約300多元）、抗生素等等，老農(nóng)根本無法支付，最后也只能開出一些便宜的利尿劑和保肝藥物。
6.農(nóng)民文化素質(zhì)不高，乙肝常識知之甚少，盲目求醫(yī)，上當受騙者甚多。
農(nóng)村地區(qū)廣播、電視基本都能看到、聽到，現(xiàn)在廣播中、電視里宣傳的乙肝常識和治療方法，可謂是魚龍混雜，有科學的真理，也有偽科學的鼓噪，農(nóng)民文化素質(zhì)不高，掌握的乙肝常識有限，明辨是非的能力不強，往往輕信乙肝廣告，走南闖北、郵錢購藥，上當受騙者無數(shù)。各種黑心不法之徒，也正好看中農(nóng)村患者識別力不強、法律觀念淡薄，容易上當受騙這一點，大作文章。作者下鄉(xiāng)途中，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村的村舍、圍墻上，隨處可見乙肝廣告。如果不對乙肝患者進行教育宣傳，任憑乙肝廣告肆意胡為，廣大乙肝患者好不容易掙來的辛苦錢，就會被黑心商家和不法之徒掠奪一空。
為切實做好農(nóng)村地區(qū)的乙肝防治工作，提出以下一些建議：
?、僦攸c抓好農(nóng)村地區(qū)的乙肝預防工作。乙肝疫苗的普種是乙肝計劃免疫的最主要的環(huán)節(jié)和措施，從今年7月1日起，我國已在全國范圍內(nèi)實行所有新生兒一律免費接種乙肝疫苗的有力措施，這一利國利民、造福萬代的免疫措施，必須得到認真落實，必須把這項計劃免疫推廣到農(nóng)村的每一個角落，不僅要求各地衛(wèi)生防疫和醫(yī)療單位積極行動起來，還要求各地政府主管部門高度重視，落到實處。
?、诮y(tǒng)一管理和安排現(xiàn)有的乙肝患者，建立檔案，分清輕重。不該治療的，不要隨便用藥治療；應(yīng)該治療的，采取正規(guī)的、價廉物美的治療方案。農(nóng)村地區(qū)乙肝的治療方案，需要由衛(wèi)生部或中華醫(yī)學會組織專家論證、討論、修訂；不主張在農(nóng)村地區(qū)開展所謂的大規(guī)模普查，普查應(yīng)該獲得省一級衛(wèi)生防疫部門的批準，普查目的要明確，范圍要集中，對于普查結(jié)果，衛(wèi)生防疫部門要保密，建立檔案，有問題的要統(tǒng)一管理，指導防治，沒有問題的可以盡快注射乙肝疫苗。
?、鄯e極研發(fā)具有我國特色的價廉物美的乙肝藥物。乙肝研發(fā)的新藥一定要顧及到我國的國情特點，首先要強調(diào)價格低廉，農(nóng)民用得起，目前興起的各種生物制劑、化學藥品、基因療法，療效并不明確，價格十分昂貴，百姓根本用不起，研發(fā)這些藥物有何用處？
我國中藥資源相當豐富，幾千種中藥材，不乏有研發(fā)價值的新藥基礎(chǔ)，目前已成功地從一些中藥中提取出有效的活性成分，制成各種制劑后收到一定的臨床療效，如氧化苦參堿、甘草甜素、齊墩果酸，五味子丙素等等。但是這些還遠遠不夠，目前中藥研發(fā)需要向深度和廣度進軍，對于那些民間長期用以治療肝病的中藥，必須引起重視，可以在全國范圍內(nèi)進行科研協(xié)作，精選幾種有苗頭的中藥材，重點研究，爭取有所突破。
?、茉趶V大農(nóng)村地區(qū)普及乙肝科學常識。乙肝常識普及工作非常重要，及時準確地將乙肝的常識，如傳染性、婚育、上學、工作、預防、治療等等，傳遞給每家每戶，可以讓農(nóng)村乙肝家庭吃上“定心丸”，防治乙肝家庭盲目四處求醫(yī)，花冤枉錢、走冤枉路。具體普及常識的方法可以靈活多樣，如通過廣播、電視的對農(nóng)村節(jié)目，宣講乙肝常識；采取城市的專家農(nóng)村行、義務(wù)下鄉(xiāng)，巡診義診；散發(fā)乙肝常識活頁手冊；組織農(nóng)村和城市的對口單位聯(lián)系，由對口的上級醫(yī)院定期下鄉(xiāng)義診宣傳；教育患者務(wù)必不要輕信各種乙肝廣告，不論其內(nèi)容如何誘人、承諾的如何動人，都不能上當。
