由于肝癌的非移植治療(包括手術(shù)治療、介入治療、化學(xué)治療、免疫治療和中西醫(yī)結(jié)合治療)已獲得了滿意的療效,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療花費(fèi)也遠(yuǎn)比肝移植小得多,加之,其并發(fā)癥的處理也比肝移植術(shù)后并發(fā)癥的處理更容易,所以,原則上,肝癌患者選擇肝移植應(yīng)非常慎重。具體原則分以下幾點(diǎn):
(1)血管和淋巴結(jié)的侵犯:
當(dāng)出現(xiàn)血管和淋巴結(jié)侵犯時(shí),肝移植預(yù)后很差,所以,多數(shù)移植外科醫(yī)師認(rèn)為血管和淋巴結(jié)侵犯是肝移植的絕對(duì)禁忌證,是不能接受肝移植治療的。
?。?)肝外轉(zhuǎn)移:
如果肝癌轉(zhuǎn)移到了肝臟以外的其他組織,也應(yīng)被視為絕對(duì)禁忌證,已無(wú)法再用肝移植進(jìn)行治療。
?。?)腫瘤的直徑:
腫瘤的直徑大小明顯影響肝移植術(shù)后長(zhǎng)期存活率,一般來(lái)說(shuō),腫瘤越小,移植療效越好。關(guān)于肝癌直徑超過(guò)多少是肝移植的禁忌證,目前尚無(wú)一致的標(biāo)準(zhǔn),但是,結(jié)合肝癌發(fā)生和發(fā)展的自然過(guò)程,多數(shù)移植中心限定單發(fā)腫瘤直徑不超過(guò)5cm作為選擇肝移植的上限。
?。?)腫瘤的多發(fā)病灶:
一般來(lái)說(shuō),具有多發(fā)性病灶的肝癌患者移植后的療效欠佳,但人們又發(fā)現(xiàn),如果腫瘤的直徑較小和數(shù)目較少,則不是肝移植的禁忌證。一般認(rèn)為,如果病灶數(shù)為2個(gè)或3個(gè),而且每個(gè)病灶的直徑都不>3cm,肝移植的效果是令人滿意的;如果不符合這一標(biāo)準(zhǔn),肝移植的效果通常較差。
?。?)綜合考慮:
肝癌患者選擇肝移植術(shù),要綜合考慮腫瘤的直徑、病灶的數(shù)目以及肝硬化的程度,具體要分以下幾種情況。
1)當(dāng)患者本身肝硬化的程度已達(dá)到了肝移植的標(biāo)準(zhǔn),如果又發(fā)現(xiàn)肝臟長(zhǎng)了肝癌,且癌病灶為單發(fā),直徑<5cm,或者病灶數(shù)為2個(gè)或3個(gè),但病灶直徑均<3cm,這種情況行肝移植治療是最合適不過(guò)了,而且應(yīng)該早行肝移植。
2)雖然患者本身肝硬化的程度也已達(dá)到了肝移植的標(biāo)準(zhǔn),但是肝癌病灶的直徑>5cm,或者病灶數(shù)多于3個(gè),或雖然病灶數(shù)<3個(gè),但一個(gè)或數(shù)個(gè)病灶的直徑>3cm,這種情況無(wú)論是肝移植治療,還是非肝移植治療,療效都相對(duì)較差。這種情況,不是絕對(duì)不能實(shí)施肝移植,但應(yīng)綜合考慮非移植治療的可能效果、肝移植的預(yù)期療效及費(fèi)用等因素,比較各類治療的利弊。對(duì)于這類情況的患者,我們建議慎重考慮肝移植。
3)患者肝硬化的程度為早期,而且肝癌病灶為單發(fā),直徑<5cm,或者病灶數(shù)為2個(gè)或3個(gè),但病灶直徑均<3cm,這種情況??梢酝ㄟ^(guò)肝癌切除術(shù)或其他非移植方法來(lái)治療,一般能獲得較滿意的療效,盡量不選擇肝移植作為首選治療方案。
4)患者肝硬化的程度為早期,但是肝癌病灶的直徑>5cm,或者病灶數(shù)>3個(gè),或雖然病灶數(shù)<3個(gè),但病灶的直徑>3cm,這種情況不宜實(shí)施肝移植,應(yīng)按肝癌的治療原則選擇。
現(xiàn)把以上四種情況用表26-1作進(jìn)一步說(shuō)明。