重型肝炎治療案例
某天早上,急診室門外兩個家屬架著一個大喊大叫、極度煩躁的病人進(jìn)入急診室,家屬抱怨說近幾天病人白天睡覺,晚上在房間內(nèi)無目的地來回走動,隨地大小便,并跑錯房間,且不知自己在哪里。家屬焦急地問醫(yī)生,病人是否得了精神?。酷t(yī)生仔細(xì)詢問病史及查體得知患者有HBsAg陽性病史。這位患者的體征主要有以下特點(diǎn):高度乏力、休息后緩解不明顯;頻繁惡心、嘔吐;近幾天出現(xiàn)性格行為異常。查體發(fā)現(xiàn):皮膚、鞏膜輕度黃染,未發(fā)現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn),心、肺、腹部均無異常。實(shí)驗室檢查:肝功能:ALT 378U/L、ALB 34.5g/L、TBIL 43.2μmol/L、DBIL 11.3μmol/L;乙肝五項:HBsAg、抗-HBc、抗-HBe陽性;HBV-DNA 7.0×107拷貝/毫升。PT 14.5秒。B超:肝區(qū)光點(diǎn)多,未見占位。醫(yī)生高度懷疑為慢加急性肝衰竭(早期),立即收住入院,嚴(yán)密觀察病情,加強(qiáng)治療?;颊呷朐旱谌涨氨鄢檠幊霈F(xiàn)大片瘀斑,并出現(xiàn)牙齦出血,復(fù)查肝功能:ALT 88U/L、ALB 27.2g/L、TBIL 272μmol/L、DBIL 115μmol/L;PT 21.2秒;B超:右肝斜徑9cm,考慮診斷慢加急性肝衰竭已爭議不大,給予積極對癥支持治療,入院后1周復(fù)查肝功:ALT 112U/L、ALB 32.5g/L、TBIL 166.2μmol/L、DBIL 74μmol/L;PT 18.1秒,患者惡心癥狀已改善,乏力緩解,食欲改善。雖然以后的治療還很艱巨,但及時控制住了病情。
此病人發(fā)病過程有以下幾個特點(diǎn):①出現(xiàn)性格行為異常;②極度乏力、厭食惡心、嘔吐等消化道癥狀出現(xiàn);③出現(xiàn)膽酶分離,即膽紅素顯著上升、轉(zhuǎn)氨酶反而下降;④出現(xiàn)肝縮小;⑤既往有慢性乙肝病史。
在重型肝炎的發(fā)展過程中,機(jī)體有多系統(tǒng)受累,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,常并發(fā)感染、出血、水電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等,但以神經(jīng)精神癥狀最為突出,即常說的肝性腦病或肝昏迷。觀察肝昏迷的早期表現(xiàn):首先應(yīng)注意觀察精神、神經(jīng)癥狀的改變,如情緒異常、睡眠規(guī)律失調(diào)、白天嗜睡、精神萎靡、夜間興奮、多言多語或煩燥不安等。有的患者行為異常,如在病房內(nèi)無目的地來回走動,隨地大小便,跑錯病室,認(rèn)錯床位或出現(xiàn)記憶力、定向力、計算力減退,甚至視物模糊不清。此時應(yīng)給予抗肝昏迷藥物治療。該病人入院1周內(nèi)病情變化較迅速,出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯下降、膽紅素顯著上升的現(xiàn)象,膽紅素高于正常上限值10倍,并出現(xiàn)明顯牙齦出血、皮膚瘀斑等明顯出血傾向,伴有肝縮小,診斷為慢加急性肝衰竭無疑,好在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,病情雖來勢迅猛,但也得到及時控制。
早期診斷對于重型肝炎太重要了,重型肝炎是一種很兇險的疾病,臨床病死率極高,缺乏有效治療手段,重在早期診斷、早期強(qiáng)化治療,要考慮的遠(yuǎn)一些,有預(yù)見性,不可待有典型癥狀后再加強(qiáng)治療。此病例因為早期發(fā)現(xiàn)、早期治療而及時控制了病情的進(jìn)一步惡化。