徐景藩論黃疸診治

  徐景藩論黃疸診治 [邵 銘.徐景藩教授論黃疸診治.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2000;16(2):107] 全國(guó)著名老中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院徐景藩教授將黃疸診治總結(jié)為8句話56個(gè)字。具體為:疸必有濕寒熱分,瘀滯肝膽清化行;識(shí)別輕重安脾胃,祛邪之際要扶正。茵鮮秦連黃山苦,龍蛇雞垂夏鳳英;丹梔桑醬牛角升,巧用附子與二金。
  (一)疸必有濕寒熱分
  《內(nèi)經(jīng)》云:“疸者熱也”,張仲景《金匱要略》中專(zhuān)列黃疸病篇,《傷寒論》中提出濕熱發(fā)黃,并云:“瘀熱在里,身必發(fā)黃”?!督饏T要略》云:“黃家所得,從濕得之”??梢?jiàn)疸必有濕,無(wú)濕不成疸,黃疸與“濕”、“熱”有關(guān)。其濕可從熱化,亦可從寒化,單寒(純寒)不多,多寒熱夾雜。
 ?。ǘ鰷文懬寤?br />   肝膽是密不可分的,“膽附于肝”,肝與膽以經(jīng)脈相絡(luò)屬,以筋脈相聯(lián)系?!案沃鄽庑褂谀?,聚而成精”。所以清肝時(shí)必須利膽、清膽,其治法的種類(lèi)很多。
 ?。ㄈ┳R(shí)別輕重安脾胃
  從病機(jī)來(lái)講,肝病傳脾,“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。肝膽都屬消化系統(tǒng),脾胃又是后天之本,肝病的形成及演變預(yù)后與脾胃的功能都有關(guān)系,脾胃強(qiáng)了,肝膽疾病亦少了,相反則得病多,預(yù)后亦差。很多肝病論述都重視調(diào)理脾胃,已形成治療黃疸重視脾胃的共識(shí),也是中醫(yī)藥肝病治法的一大特色。治療時(shí)照顧脾胃,用藥時(shí)更要顧及脾胃,藥毒亦可損傷肝膽,如是飲酒所傷,則更要照顧脾胃。
 ?。ㄋ模╈钚爸H應(yīng)扶正
  在病理上,“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇為難治”。十日之內(nèi)以祛邪為主,十日以上未退反重者,既示瘀熱邪盛,也應(yīng)照顧正氣,邪正兼顧調(diào)治?!案螢轱L(fēng)木之臟……全賴(lài)腎水以涵之,中宮敦阜之土氣以培之”。黃疸久治不退,日后形成“臌脹”、“癥積”,古人常有記載。扶正主要指健脾、養(yǎng)肝、益腎。但濕熱未祛時(shí),應(yīng)防過(guò)于甘溫或滋膩之品,以免斂邪。
 ?。ㄎ澹┮瘐r秦連黃山苦
  常用之方為茵陳蒿湯,其中主藥為茵陳。茵陳不僅用于黃疸,脾胃肝膽有濕熱均可用,利膽是首選藥,不用茵陳利膽,造成膽汁瘀結(jié),其后果常可加重黃疸,影響預(yù)后。白鮮皮祛皮膚之風(fēng)而退黃,治黃疸作為第二個(gè)主藥,其治黃疸作用是偶然發(fā)現(xiàn)的,因黃疸深重的病人常伴皮膚瘙癢,治療中加用白鮮皮,用之以后發(fā)現(xiàn)黃疸亦消退較快,因此可將其作為治黃疸的藥。秦艽,有類(lèi)似腎上腺皮質(zhì)激素作用,在藥理上、用藥依據(jù)上,具有祛風(fēng)勝濕作用,而“疸必夾濕”,故用于治黃。古代用秦艽治黃疸用牛乳煎服,可惜現(xiàn)代未予研究。黃連、大黃、山豆根(含苦參堿)、苦參(亦含苦參堿)對(duì)病毒有抑制作用,但苦參影響心率,使心跳減慢(作用于心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)),有一定的副作用,用藥時(shí)應(yīng)注意。現(xiàn)用苦黃合劑及注射液(主要成分為苦參、大黃)已作為退黃的常用藥。
 ?。埳唠u垂夏鳳英
  此組藥物均以清肝解毒為主要功效,龍膽草瀉肝膽實(shí)火,為龍膽瀉肝湯的主藥,廣泛用于肝膽實(shí)熱證,白花蛇舌草、雞骨草、夏枯草、垂盆草、鳳尾草、蒲公英除上述功能外,還兼利濕作用,白花蛇舌草、雞骨草更兼活血之功,臨證中常常配合選用1~3味,數(shù)藥配伍既能疏利肝膽濕熱,又能分利,使邪有去路。
  (七)丹梔桑醬牛角升
  丹梔通治肝經(jīng)郁火,清肝飲、丹梔逍遙散均為治肝膽郁火的常用方,桑白皮與白鮮皮相似,肺主皮毛,清金以制肝木,是朱丹溪提出之法。為肝病的治療提供了一條途徑,開(kāi)拓了思路。如現(xiàn)治療肝性胸水(懸飲)即可配用此法。犀角(代),古方多用,現(xiàn)因貨源少,用水牛角代用,犀角散[犀角(代)、黃連、升麻、山梔],犀角(代)、牛黃(是牛膽的結(jié)石、膽紅素結(jié)石)比較松散,成分為鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸,以膽利膽且能化石?,F(xiàn)用人工合成的牛黃,急黃時(shí)亦可用之清熱解毒。犀牛黃解毒在外科、喉科中不失為上品。犀黃用量一般1次為0.1~0.3g,每日2次,吞服、裝膠囊均可,運(yùn)用得當(dāng),確有奇效,如以往的牛黃醒消丸。升麻是主要清熱解毒藥,配合補(bǔ)中益氣則升陽(yáng),升麻的適應(yīng)證很廣泛,許多病用升麻,重癥肝炎中亦用。
  (八)巧用附子與二金
  附子用于陰黃,附子溫通十二經(jīng),肝膽病中熱象不顯或確有寒象者,巧用附子,其效頗佳。二金即雞內(nèi)金、海金砂,為二金湯主藥(《溫病條辨》中焦篇方),對(duì)黃疸而腹脹者,常可用之。此外,如蠶沙性寒,調(diào)整免疫功能是好,但對(duì)肝病反復(fù)發(fā)作(信號(hào)常有腿酸)有控制作用。調(diào)整免疫功能最好是黃芪,但臨證時(shí),辨證上不適合使用時(shí),可用蠶沙。其次為羚羊角,羚羊角清肺清肝,羚角鉤藤湯,用于高血壓。其實(shí)急性熱病,高熱不退、咳嗽痰喘身有出血疹、皮疹等,羚羊角亦是常用藥,羚羊角、蘆根清肺,“羚羊清乎肺肝”,肝病中有些時(shí)候用羚羊角,不一定等到肝昏迷風(fēng)動(dòng)才用。另外,“肝開(kāi)竅于目”,因此,眼科有些藥物肝病亦可用,如石斛夜光丸含石斛、羚羊角等治眼病,亦能治肝?。粵Q明子、密蒙花、青葙子等清肝明目藥亦可酌配治肝病。
  此外,徐老還告誡:“繼承發(fā)揚(yáng),求實(shí)創(chuàng)新,拓寬思路,防止偏傾”。用藥時(shí)需注意以下4點(diǎn):①目前用藥上苦寒藥越用越多,一是浪費(fèi),二是苦寒太過(guò)有損胃氣;②不要過(guò)分滋膩;③注意解酲法的運(yùn)用,酒黃疸致因是酒毒,酲即酒中之毒,可用葛花等解酲。如藥毒、或化學(xué)毒亦可考慮參用;④注意治血,治黃必治血,治黃必治濕,血行黃自退,水牛角、牡丹皮均是涼血之藥,涼血、活血、養(yǎng)血為治血3法,相機(jī)隨證運(yùn)用,即便是無(wú)黃疸重癥肝炎亦可觸類(lèi)旁通,相應(yīng)選用。
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