中醫(yī)辨證施治慢性重型病毒性肝炎

    慢性重型肝炎屬于中醫(yī)“黃疸”、“臌脹”的范疇。幾千年來,中醫(yī)治療黃疸積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗(yàn)。張仲景“諸病黃家,但利其小便”的治則,開創(chuàng)了清熱利濕、泄熱通腑、淡滲利尿、解表清里、和解樞機(jī)、健脾益腎等治療方法。對于陰黃證,確立了“于寒濕中求之”的主要治則,后世又根據(jù)《金匱要略》“夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之”,針對陰黃證內(nèi)傷不足的特點(diǎn),采用滋養(yǎng)肝陰,健脾溫陽、養(yǎng)血活血法,取得了較好的療效。目前臨床上一般將慢性重型肝炎辨證分為5型,濕熱熏蒸、寒濕阻遏、肝寒血凝、瘀血停積和氣滯血瘀型。
 ?。ǎ保駸嵫簦鹤C見面目周身色黃如橘,煩熱脘悶,厭食嘔吐,口苦呃逆,脅痛腹脹,脅下痞塊,按之觸痛,倦怠無力,皮膚瘙癢,尿黃,大便干或溏,苔黃膩,脈弦滑。
  治法:清利濕熱。
  方藥:茵陳蒿湯加減:茵陳30g、大黃15g、梔子10g、車前草20g、豬苓15g、茯苓20g、元胡10g、金錢草20g、桃仁各15g。加減:HBsAg陽性者加虎杖30g、銀花30g、草河車20g、露蜂房20g。黃疸持續(xù)不退者,茵陳加至50g,加敗醬草15g,田基黃10g、雞骨草10g。
 ?。ǎ玻┖疂褡瓒簦鹤C見目黃,面色熏黃,身黃不鮮,黃色晦暗,胸悶腹脹,神疲畏寒,食少便溏,小便深黃,或腹大如鼓,下肢浮腫,舌質(zhì)微暗、齒痕明顯、苔白厚膩,脈濡緩。
  治法:溫陽健脾,化濕活血。
  方藥:茵陳術(shù)附湯加味 茵陳30g、白術(shù)20g、制附子6g、干姜10g、黃芪30g、黨參20g、茯苓15g、肉桂10g、厚樸10g、石菖蒲10g、當(dāng)歸15g、郁金10g。加減:若轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降者,可加用五味子15~30g、烏梅30g、陳皮10~20g。
  (3)肝虛血凝:證見目黃,面色熏黃,脅肋隱痛,胸悶腹脹,神萎倦怠,腹大如鼓,少腹微痛,大便溏黑,口干口苦,舌紫苔白,脈沉細(xì)澀。
  治法:滋養(yǎng)肝陰,溫陽健脾。
  方藥:一貫煎合平胃散加減 生地黃15g、枸杞子20g、沙參15g、茯苓15g、白芍20g、黃芪30g、茵陳30g、蒼術(shù)10g、陳皮10g、厚樸10g、川楝子5g。若血漿白蛋白持續(xù)不升者,可加用冬蟲夏草3g,女貞子30g,黃精30g。
 ?。ǎ矗鲅7e:證見目黃,面色青紫暗滯,身黃不鮮,四肢不溫,脅下有塊,納差腹脹,皮膚瘙癢或見蛛紋絲縷,小便深黃,大便溏黑。舌質(zhì)青紫或舌淡胖嫩、有瘀斑、齒痕明顯、苔白厚膩,脈細(xì)澀或沉細(xì)無力。
  治法:補(bǔ)氣活血,溫中化瘀。
  方藥:膈下逐瘀湯加減 黃芪25g、黨參20g、桃仁10g、紅花10g、赤芍20g、五靈脂10g、當(dāng)歸15g、川芎10g、茵陳30g、丹參30g、肉桂6g。衄血者去桃仁、紅花、當(dāng)歸,加生地20g、仙鶴草20g。
 ?。ǎ担鉁鲂停鹤C見肝大質(zhì)硬,肝區(qū)脹痛或刺痛,形體消瘦,面色不華,甚者黯黑,頭面頸胸部可出現(xiàn)蜘蛛狀痣點(diǎn),手掌心、小魚際部及手指掌面可出現(xiàn)紅色斑點(diǎn)或斑塊區(qū)域,舌質(zhì)紫暗。
  治法:活血化瘀、行氣止痛。
  方藥:血府逐瘀湯加減 柴胡15g、赤芍15g、當(dāng)歸12g、丹參15g、紅花9g、桃仁9g、香附9g、郁金12g、制鱉甲9g、莪術(shù)9g、枳殼9g。若乏力短氣者,加黨參、白術(shù)、黃芪各15g;頭昏心悸者,加熟地、枸杞、制首烏各20g;口苦溲黃者,加膽草、梔子各10g。
  
  另外,根據(jù)并發(fā)癥情況酌情選用以下方藥:針對腹水者,予黃芪、鱉甲、澤蘭、車前子、沉香等益氣健脾、活血軟堅、行氣利水,每日1劑。對腎功能不全者,予大黃、牡蠣、蒲公英、澤瀉等高位保留灌腸,通腑泄?jié)?、解毒利水,以使淤毒分消走泄;對肝性腦病者,予大黃、赤芍、蒲公英、冰片等低位保留灌腸,以清熱解毒、清營開竅。
  目前,慢性重型肝炎的治療多以中西醫(yī)結(jié)合綜合治療為主,配合人工肝,肝移植可能是最終解決的根本途徑。西醫(yī)支持療法、保證機(jī)體的營養(yǎng)平衡是內(nèi)科治療的基礎(chǔ),針對病因及免疫調(diào)節(jié)治療日顯重要,積極地防治各種并發(fā)癥如出血、昏迷、感染、腎衰、內(nèi)毒素血癥則極為關(guān)鍵,即使如此療效仍遠(yuǎn)不能令人滿意。中醫(yī)則更重視整體調(diào)節(jié),采取綜合性的干預(yù)措施,具有多靶點(diǎn)、多層次、多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)作用,這是單純西醫(yī)治療所無法達(dá)到的。大量資料證實(shí)中醫(yī)藥在改善患者癥狀與體征、肝功能指標(biāo)、調(diào)節(jié)免疫功能、抗纖維化、防治并發(fā)癥方面都有確切的療效。本文的調(diào)查也證實(shí)了這一點(diǎn)。
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