從延緩到逆轉(zhuǎn)――堅(jiān)持抗病毒，跑贏肝硬化進(jìn)程
中國(guó)是一個(gè)乙肝大國(guó)，目前約有9000千萬左右的乙肝病毒攜帶者，其中2000多萬是慢乙肝患者。如果對(duì)乙肝病毒“聽之任之”，任其“自由發(fā)展”，10%-20%的慢乙肝患者將在五年后發(fā)展為肝硬化，如果此時(shí)還“無作為”，5%-20%的肝硬化患者會(huì)發(fā)展為肝癌。
雖然上了肝硬化的賊船后，并不意味著從此“風(fēng)蕭蕭兮，一去不復(fù)返”,但生存幾率直線下降卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。眾所周知，肝硬化分為代償期和失代償期。五年內(nèi)，如果不采取有效治療，代償期肝硬化患者的生存率是55%，失代償期的僅為14%。
不遲疑、不放棄，抗病毒治療是關(guān)鍵
由此可知，肝硬化也有一個(gè)過程，肝硬化的不同階段，生存率也是千差萬別的。乙肝治療好比三盤賽制的比賽，如果輸了第一盤“肝炎”，那第二盤“肝硬化”就必須拿下，不然很有可能將比賽拖入危險(xiǎn)的第三盤――“肝癌”。因此，，肝硬化治療的根本目標(biāo)就是要減少失代償、肝癌發(fā)生的幾率，從而能夠提高肝硬化患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。
由于肝硬化在“肝炎”和“肝癌”之間擔(dān)當(dāng)著“承上啟下”的環(huán)節(jié)，北京人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、肝病研究所所長(zhǎng)魏來教授認(rèn)為“這個(gè)環(huán)節(jié)是最最關(guān)鍵、最最重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)”。這就好比“一根扁擔(dān)，兩頭翹”，一頭牽著“疾病控制和改善”，一頭吊著“病情惡化”。在這個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，需要采取正確的治療方案。否則，“失之毫厘，謬之千里”。
上海瑞金醫(yī)院的主任醫(yī)生謝青教授提到，“過去，很多醫(yī)生和病毒認(rèn)為治療乙肝只要保肝降酶就可以了，不需要抗病毒治療，實(shí)際上這是一個(gè)誤區(qū)。”
大量研究發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒是疾病進(jìn)展的始作俑者。它通過不斷的自我復(fù)制對(duì)肝臟造成持續(xù)危害，鞭笞著病情向炎癥、肝纖維化、肝硬化、肝癌等惡性方向發(fā)展。由此可知，保肝降酶只是一種保守戰(zhàn)術(shù)，并不能對(duì)乙肝病毒造成實(shí)際的威脅。慢乙肝肝硬化病人，無論是代償期或失代償期，抗病毒治療始終是關(guān)鍵。中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員、上海華山醫(yī)院的翁心華教授、認(rèn)為肝硬化病人是否進(jìn)行抗病毒，主要取決于HBVDNA水平。如果HBVDNA水平高，盡管肝功能是正常或者是偏向于輕度的異常，都可以采用抗病毒治療。
魏來教授也強(qiáng)調(diào)在肝硬化患者的治療過程中，“抗病毒永遠(yuǎn)都是最主要和最重要的?！蓖ㄟ^持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，抗病毒治療能改善顯微組織，延緩疾病進(jìn)展，降低肝硬化失代償和肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
雖然肝硬化時(shí)期的抗病毒治療獲得的益處低于肝炎階段的治療，但仍能獲得較好的療效。治療時(shí)間永遠(yuǎn)不會(huì)太晚，肝硬化患者應(yīng)該抱著“不遲疑，不放棄”的心態(tài)進(jìn)行積極地治療。治療時(shí)機(jī)越早，獲益越多。
抗病毒“當(dāng)家”，肝硬化“翻身”成可能
在核苷類似物上市之前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于抗病毒治療是否能預(yù)防和阻斷肝硬化的疾病進(jìn)展一直心存疑慮，未有定論。因此，當(dāng)1999年拉米夫定上市后，開展了一次多中心、前瞻性的臨床試驗(yàn)――4006研究，全球共有41個(gè)中心，641名早期肝硬化患者參與了這次臨床研究。具有里程碑意義的4006研究在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了它3年研究的成果，證實(shí)通過拉米夫定3年治療，可以把疾病進(jìn)展減少55%，肝癌的發(fā)生減少51%。
通過4006的研究，使全球的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到對(duì)于這樣一個(gè)慢性的進(jìn)展性的疾病，通過有效的抗病毒治療以后，它可以延緩疾病的進(jìn)展，而且可以降低肝硬化、肝癌的發(fā)生。從此以后，抗病毒治療奠定了它在乙肝治療領(lǐng)域的關(guān)鍵地位，也為肝硬化患者的治療帶來了希望。
隨著研究的繼續(xù)，人類對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)也是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。以前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為肝硬化是不可逆轉(zhuǎn)，不可恢復(fù)的。但是最近在上海發(fā)布的4006研究十年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)16例早期肝硬化病人十年前后兩次肝穿對(duì)比發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過拉米夫定長(zhǎng)期規(guī)范的治療后，75%的早期肝硬化病人的肝臟組織學(xué)得到了明顯改善，83%的病情得到了控制，沒有進(jìn)一步惡化，甚至有3例病人實(shí)現(xiàn)早期肝硬化5到0的逆轉(zhuǎn)。
雖然從4006十年的隨訪的病例雖然少卻是非常珍貴，結(jié)果也是非常令人振奮的。由此可知，即使發(fā)生肝硬化了，早期肝硬化通過有效治療后，療效也能很好，部分病人能實(shí)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)。對(duì)此，謝青教授有個(gè)形象的比喻，她認(rèn)為“肝硬化就像一塊豆腐干，如果把豆腐干軟化成豆腐的話，是需要時(shí)間的。早期肝硬化應(yīng)該盡早的進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療，最終能夠使豆腐干變成豆腐”
治療從“長(zhǎng)期”出發(fā)，選藥需三“管”齊下
雖然抗病毒治療能延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，但目前所有的抗病毒藥物都不能對(duì)乙肝病毒“趕盡殺絕”，隨意停藥后復(fù)發(fā)會(huì)對(duì)肝功能造成嚴(yán)重的損害。因此，肝硬化患者不能“以身犯險(xiǎn)”，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期抗病毒治療，失代償期的患者甚至應(yīng)該終生治療。
此外，謝青教授認(rèn)為“在長(zhǎng)期抗病毒治療過程當(dāng)中，需要考慮藥物的安全性。如果能夠保障藥物的安全性，那么很多的病人可以堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥?！蹦壳爸袊?guó)上市的四大口服核苷類似物在上市前都經(jīng)過了5年以上的臨床試驗(yàn)，安全性都較好，其中拉米夫定在肝硬化治療中更是擁有超過十年的經(jīng)驗(yàn)。除此之外，肝硬化患者還需練就一雙“火眼金金”，得以分辨各種藥物的副作用可能會(huì)給治療帶來的影響。
大部分肝硬化病人除了抗病毒治療外，還需要進(jìn)行抗纖維化、保肝等治療，因此經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都比較重。魏來教授提醒肝硬化患者，“雖然所有抗病毒的藥物都已經(jīng)納入了國(guó)家醫(yī)保的范圍，但是不同地方享受不同的醫(yī)保政策，也有不同的地方還有沒有進(jìn)入到職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，所以在治療的過程中，大家還要考慮到藥物的價(jià)格因素”。因此選藥時(shí)，病患需要考慮自身經(jīng)濟(jì)情況，盡量選擇那些能夠長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)的藥物。
強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，預(yù)防耐藥
任何口服核苷類藥物都會(huì)發(fā)生耐藥，因?yàn)?a href="http://m.yogiovani.com/special/yigan2/" target="_blank" class="keylink">乙肝病毒面對(duì)藥物壓迫時(shí)，會(huì)自動(dòng)“變形”來逃避打擊。一旦出現(xiàn)臨床耐藥，病毒水平會(huì)反跳地更高，病毒再次的猛烈打擊是肝硬化患者“肝臟不能承受之重”。因此，肝硬化患者在進(jìn)行口服抗病毒的過程中，必須堅(jiān)持定期隨訪，嚴(yán)密觀察“乙肝病毒”的一舉一動(dòng)，一旦“乙肝病毒”有任何“風(fēng)水草動(dòng)”的跡象，就及時(shí)干預(yù)、調(diào)整方案，避免臨床耐藥的發(fā)生。
開車看路標(biāo)，治療看指標(biāo)。魏來教授指出“抗病毒開始后的3個(gè)月和6個(gè)月是兩個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，需要密切留意HBVDNA的水平。3個(gè)月時(shí)候，如果病毒還未降到1000毫克以下，就要密切注意疾病的進(jìn)展;6個(gè)月的時(shí)候，一旦病毒仍呈陽性，就要加入不同耐藥位點(diǎn)的藥物，這樣能更強(qiáng)有力的控制病毒并且避免或者降低了耐藥的發(fā)生。”
之所以加藥而不換藥是因?yàn)榕R床循環(huán)例證發(fā)現(xiàn)：當(dāng)兩個(gè)耐藥位點(diǎn)不同的藥物合用時(shí)，對(duì)于任何一個(gè)耐藥發(fā)生率都會(huì)有所降低。例如，拉米夫定和阿德福韋“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，攜手克敵”時(shí)，就能攻擊乙肝病毒不同的位置，讓它陷入背腹受敵的兩難境地。由此可見，聯(lián)合治療比換藥的耐藥率低，而且效果更高。
耐藥是座獨(dú)木橋而非必經(jīng)路，并不是每個(gè)病人都會(huì)碰到耐藥問題。在4006研究10年的隨訪中，有些患者對(duì)拉米夫定始終“從一而終”并未發(fā)生耐藥，但即使登上了“耐藥”的獨(dú)木橋，也不意味著踏上了不歸路，醫(yī)生可以通過優(yōu)化治療的方式很好地解決這個(gè)問題。
