排放腹水治療難治性腹水：
（１）排放腹水法：排放腹水法治療肝硬化腹水已有幾百年的歷史，在２０世紀(jì)４０年代后期由于利尿劑的應(yīng)用取得了較好的療效，而排放腹水法易于產(chǎn)生低血流量、腎損害、低血鈉和肝性腦病等并發(fā)癥，故其應(yīng)用逐漸減少，在２０世紀(jì)６０和７０年代教科書上禁止治療性排放腹水。在臨床實(shí)踐中由于利尿劑亦存在上述并發(fā)癥，且對(duì)１０％的肝硬化腹水病人無效，因而在２０世紀(jì)８０年代中期重新評(píng)價(jià)了治療性排放腹水的作用，發(fā)展了排放腹水后用白蛋白補(bǔ)充血容量的方法，有效避免了上述副作用的發(fā)生，使排放腹水成為一種快速、安全、有效的治療難治性腹水的方法。一般每次排放腹水４～６Ｌ，速度為１～２小時(shí)完成，根據(jù)腹水的排放量在排放腹水后靜脈補(bǔ)充白蛋白４０～６０ｇ。
?。ǎ玻┳陨砀顾苯踊剌敺ǎ褐父顾唤?jīng)濃縮或其他方法處理，直接回輸?shù)届o脈而消除腹水的方法。它集中了排放腹水、白蛋白輸注和利尿劑的作用于一體，可增加有效血容量、改善腎灌流、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，促進(jìn)自發(fā)性利尿的形成，并且操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，大大減少了白蛋白的用量。每次腹水回輸?shù)母顾恳蛉硕悾梢淮螌⒏顾斖?，也可少量多次回輸，回輸速度平均每分鐘４０～６０滴，每小時(shí)不超過５００ｍｌ，每次間隔２～６天。要嚴(yán)格無菌操作，注意及時(shí)處理發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、凝血障礙等并發(fā)癥。
?。ǎ常┳陨砀顾疂饪s回輸法：自身腹水濃縮回輸法是在嚴(yán)格無菌的條件下，將腹水通過一種特殊的腹水超濾裝置，將腹水中的水分及小分子毒性物質(zhì)去除，對(duì)腹水中蛋白等成分進(jìn)行回收，然后通過外周靜脈輸入到患者體內(nèi)，擠出去了大量的腹水，又補(bǔ)充了蛋白，達(dá)到消退腹水的效果。蛋白成分回輸后，患者血漿膠體滲透壓提高，組織中多余的水分進(jìn)入血管內(nèi)，使有效循環(huán)血容量增加，同時(shí)大量腹水去除后，也減輕了對(duì)腎血管的壓迫，腎臟血供改善，腎小球?yàn)V過率提高，對(duì)利尿劑敏感性增加。
每次自身腹水濃縮回輸可放腹水５０００～１００００ｍｌ，通過濃縮處理成５００ｍｌ，再靜脈回輸。不良反應(yīng)和并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂及加重門脈高壓等，要注意及時(shí)處理。
自身腹水濃縮回輸?shù)倪m應(yīng)證：自身腹水濃縮回輸適用于伴有低蛋白血癥的大量腹水患者，對(duì)利尿劑不敏感的難治性腹水患者，也可用于大量腹水需要快速控制癥狀者，如緊急手術(shù)準(zhǔn)備等。
禁忌證包括：①感染性腹水 因回輸可能會(huì)導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生；②癌性腹水 若靜脈回輸未曾過濾掉癌細(xì)胞的濃縮液，可加快癌細(xì)胞擴(kuò)散及癌栓形成；③因回輸會(huì)增加心臟負(fù)荷，因此心功能不全或心律失常者忌用；④對(duì)于近期有食管胃底靜脈曲張破裂出血、未經(jīng)進(jìn)一步預(yù)防再出血處理的患者，回輸可使血容量增加，門靜脈壓力驟升，有再出血的危險(xiǎn)，因此一般不適于腹水回輸；⑤嚴(yán)重黃疸及肝功能明顯損害者也屬禁忌之列。
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（ＴＩＰＳ）治療難治性腹水：
ＴＩＰＳ可降低門靜脈壓力，主要用于食管靜脈曲張出血的治療。由于腹水產(chǎn)生的主要原因亦為門靜脈高壓，因此有人試用ＴＩＰＳ治療難治性腹水并取得較好的療效。
?。ǎ保裕桑校又委熾y治性腹水的機(jī)制：腹水形成的主要機(jī)制為門靜脈高壓、高動(dòng)力循環(huán)和外周血管擴(kuò)張，使ＳＮＳ，ＲＡＡＳ激活，并使ＡＤＨ分泌增加，產(chǎn)生腎血管收縮和鈉水潴留。由于利尿劑療法和排放腹水療法的門靜脈高壓未得到根本解決，因此不能徹底地解決腹水的形成。ＴＩＰＳ通過降低門靜脈壓力和一些相關(guān)的機(jī)制，使腹水生成減少。
在ＴＩＰＳ術(shù)后，由于門靜脈系統(tǒng)的血流可經(jīng)肝靜脈回流，因此，可降低門靜脈壓和肝竇的壓力并提高心房灌注量，８０％的患者在ＴＩＰＳ術(shù)后可立即發(fā)生這種變化。肝硬化患者內(nèi)臟血管床和膽管細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素，可促進(jìn)Ｉｔｏ細(xì)胞的收縮和增生，加速纖維化的形成。在ＴＩＰＳ術(shù)后門靜脈和腎靜脈內(nèi)約有５０％的內(nèi)皮素得到降解，使纖維化得到控制，可緩解門靜脈高壓。在ＴＩＰＳ術(shù)后ＲＡＡＳ的活性減少，且由于腎血管床的內(nèi)皮素減少可增加腎灌注，改善ＧＦＲ，增加尿鈉的排泄。
?。ǎ玻裕桑校又委熾y治性腹水的療效和負(fù)面效應(yīng)：Ｏｃｈｓ和Ｒｏｓｓｌｅ總結(jié)了１０篇ＴＩＰＳ治療難治性腹水的報(bào)道，共有３１１例病人，其中有９篇為非對(duì)照性研究，僅有１篇為與排放腹水的隨機(jī)對(duì)照研究。每個(gè)單項(xiàng)研究的病例數(shù)為１３～５４人，ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＣ級(jí)的比例為３１％～８９％，結(jié)果有９６％的患者成功地施行了ＴＩＰＳ術(shù)。對(duì)治療有反應(yīng)者為５０％～９２％。ＴＩＰＳ可降低門體壓力梯度的４６％～６３％。在ＴＩＰＳ術(shù)后的早期階段很快就有尿量增加。在２周之內(nèi)，日平均尿鈉排泄從２０ｍｍｏｌ增加至８０ｍｍｏｌ，醛固酮水平降低，腎灌注改善。因此，為避免脫水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)適量減少利尿劑，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和體重。由于在ＴＩＰＳ術(shù)后腸道淤血得到改善，營(yíng)養(yǎng)吸收增加，病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)亦有改善。由于目前國(guó)外多數(shù)難治性腹水患者都在等待肝移植，因此，如等待時(shí)間超過半年可做ＴＩＰＳ治療，否則以排放腹水療法較為合適。
ＴＩＰＳ亦有一些負(fù)面影響，如果肝動(dòng)脈的血流不能代償門靜脈血流的減少，肝功能就可能會(huì)惡化。由于ＴＩＰＳ造成的門體分流可能會(huì)發(fā)生肝性腦病。由于ＴＩＰＳ術(shù)后使容量負(fù)荷和心排血量增加，使外周血管阻力進(jìn)一步下降，促進(jìn)了高動(dòng)力循環(huán)。
門靜脈高壓癥的手術(shù)治療：
手術(shù)治療的目的主要是降低門靜脈系壓力和消除脾功能亢進(jìn)，有各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等，手術(shù)治療效果與慎重選擇病例和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。一般而言，在無黃疸或腹水、肝功能損害較輕和無并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好，大出血時(shí)急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術(shù)效果差。
