急性出血的處理 肝硬化胃底食管靜脈曲張破裂出血的患者，一旦入院首先需對其肝硬化儲備功能進行Ｃｈｉｌｄ分級，密切觀察生命體征及出血情況，條件許可，應進入重癥監(jiān)護室。
補充血容量可能需要大量輸血，應避免使用生理鹽水，因血容量的過度補充可能會誘發(fā)再出血?；颊咭话愣加心蜃拥娜狈Γ缬锌赡?，可給予新鮮全血或新鮮單采紅細胞或是新鮮凍干血漿。血小板的補充也是必需的。常規(guī)肌肉注射維生素Ｋ１，可給予奧美拉唑，雖然沒有對照試驗說明這些藥物對肝功能衰竭有幫助，但這類患者經(jīng)常會發(fā)生應激性的急性黏膜潰瘍。有上消化道出血的肝硬化患者是發(fā)生感染的高危人群，應選擇性地給予清潔腸道的抗生素，如諾氟沙星。伴有大量腹水時，腹腔穿刺放液和給予安體舒通可使腹壓降低，應避免使用鎮(zhèn)靜劑。如果是竇前性門靜脈高壓，且肝細胞功能是好的，一般肝性腦病不會發(fā)生，鎮(zhèn)靜劑的使用也無禁忌。
出血的處理方法很多，應根據(jù)患者的個體條件進行選擇。這些方案包括硬化劑、血管活性藥物、三腔管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和急診手術(shù)。
?。ǎ保┭芑钚运幬铮哼@類藥物可用于急性出血，以降低門靜脈壓力；也可在硬化劑治療前或治療時應用。
血管加壓素：
通過收縮內(nèi)臟小動脈，減少門靜脈血流，降低門靜脈壓力，使流入胃腸道的血流阻力增高，以控制曲張靜脈出血。２４小時維持靜脈點滴［０４Ｕ／（ｍｌ·ｍｉｎ）］。血管加壓素使冠狀動脈收縮，因此在使用前需進行心電圖檢查。用藥過程中常見的不適反應有：腹部絞痛，腸蠕動加快，伴有面色蒼白。重復使用該藥，療效會降低。血管加壓素用于止血應該是在其他的治療之前使用。
硝酸甘油：
是一種強效的靜脈和小動脈的擴張劑，與血管加壓素聯(lián)用，可減少輸血次數(shù)及三腔管壓迫止血次數(shù)，但并不減少不良反應的發(fā)生及降低住院死亡率。在治療曲張靜脈出血時，硝酸甘油靜脈滴注（２０μｇ／ｍｉｎ）或皮內(nèi)注射，需和血管加壓素聯(lián)用［０４Ｕ／（ｍｌ·ｍｉｎ）］。如有必要，可增加劑量，直至收縮壓大于１３３ｋＰａ（１００ｍｍＨｇ）。
特利加壓素：
該藥比血管加壓素更為穩(wěn)定，作用時間更長。首次給予２ｍｇ，以后每４小時給予１ｍｇ，維持２４小時，出血一般可得到控制，且食管靜脈壓力也有所下降。
生長抑素：
通過作用于平滑肌，提高內(nèi)臟動脈血管阻力，使門靜脈壓力下降。同時也抑制了包括胰高糖素在內(nèi)的許多擴血管多肽。幾乎沒有嚴重的不良反應。一般先給予施他寧２５０μｇ靜脈注射后，２５０μｇ／ｈ靜脈滴注維持。善寧是人工合成的八肽衍生物，是生長抑素相似物，較生長抑素半衰期更長（１～２小時）。首劑５０～１００μｇ靜脈注射，然后５０～１００μｇ／ｈ靜脈滴注維持。
?。ǎ玻┤还埽弘S著血管活性藥物、硬化劑及頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等治療方法的開展，三腔管的應用較以前減少。
三腔管分別有兩個囊，即食管囊和胃囊。連接胃的胃管可以抽吸胃內(nèi)容物或直接給胃內(nèi)注入藥物，經(jīng)過潤滑的三腔管很容易地經(jīng)鼻腔插入胃中（胃囊內(nèi)一般注入２５０ｍｌ空氣或水，胃管內(nèi)一般持續(xù)地抽吸盡殘留的血性胃內(nèi)容物），給予一定的阻力（一般是５００ｍｌ的生理鹽水）牽引使食管內(nèi)壓力達到５３２ｋＰａ（４０ｍｍＨｇ），即高于門靜脈壓力。如果牽引阻力太小，胃囊會滑入胃內(nèi)，太大的阻力又會引起惡心等不適或誘發(fā)胃食管黏膜的潰瘍。三腔管持續(xù)放置１２小時后，可解除阻力。抽吸胃管，若仍有血性液體出，仍給予三腔管牽引止血。仍不能有效控制出血者，可等待急診硬化劑治療或ＴＩＰＳ或手術(shù)治療。
一般９０％的患者用該方法可以止血，包括胃底靜脈曲張或非曲張靜脈出血。５０％的患者在三腔管撤除后有再出血發(fā)生。
不良反應：包括上呼吸道阻塞。如果胃囊破裂或漏氣，食管氣囊上滑至會厭部引起窒息。長期或反復使用三腔管會發(fā)生食管下段的潰瘍。在食管氣囊上段作持續(xù)地抽吸可預防分泌物誤吸入肺，盡管這樣，仍有１０％的肺部并發(fā)癥發(fā)生。
?。ǎ常┯不瘎┲委煟哼@是治療急診曲張靜脈出血的最好方法。但需要技術(shù)相當成熟。為了使內(nèi)鏡下視野更清晰，預先可給予善寧或球囊壓迫。
硬化劑治療過程要求是無菌操作。術(shù)前一般給予局麻及局部注射鎮(zhèn)靜劑。注射針一般為２３號針，胃鏡通常是大管腔（３７ｍｍ）或雙通道，視野更為清晰，便于安全注射。硬化劑通常選用１％十四烷硫酸鈉或是５％油酸乙醇胺進行曲張靜脈內(nèi)注射，乙氧硬化醇作曲張靜脈旁注射。注射的位置一般在胃、食管交界處上端，每一條曲張靜脈注射的量不超過４ｍｌ，距離胃、食管交界處３ｃｍ的胃底曲張靜脈也注射硬化劑。硬化劑可直接注入曲張靜脈，使腔道閉塞或是注入固有層，誘發(fā)纖維化后的炎癥反應。曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑，似乎能更有效地控制急性出血，且曲張靜脈復發(fā)率較低。
一般急診硬化劑治療要行２次。如果經(jīng)２次注射仍不能有效止血，一般搶救成功率較低，需考慮其他有效的治療方案。其中７１％～８８％的出血都能得以控制，能有效降低再出血的發(fā)生。６％可能失敗。且該方法不能改變ＣｈｉｌｄＣ級患者的生存率。盡管硬化劑治療不能有效降低再出血率或是提高生存率，但仍優(yōu)于氣囊壓迫、硝酸甘油和血管加壓素。成功率也與內(nèi)鏡醫(yī)生的操作熟練程度有關(guān)。若患者ＣＴ提示有較大的食管旁靜脈側(cè)支存在，則對硬化劑的反應較差。
曲張靜脈旁注射的并發(fā)癥較多，其他因素包括硬化劑的量和肝硬化的分級和并發(fā)癥的發(fā)生有一定的聯(lián)系。幾乎每個病人都會發(fā)生暫時性的發(fā)熱、吞咽困難和胸痛。出血通常不發(fā)生在針刺位置，而是由于注射硬化劑的曲張靜脈或是黏膜下的深潰瘍所致。在曲張靜脈完全閉塞前，約３０％的患者發(fā)生再出血。如果出血是曲張靜脈引起的，則需再次硬化劑治療；若是由潰瘍引起的出血，可給予奧美拉唑等藥物。食管狹窄與化學性食管炎、潰瘍形成、酸反流、吞咽困難、功能喪失有關(guān)，通常食道擴張術(shù)可改善上述并發(fā)癥，但有時只有手術(shù)才能解決。穿孔一般發(fā)生在術(shù)后５～７天，發(fā)生率為０５％，肺部并發(fā)癥包括胸痛、吸入性肺炎和縱隔炎。５０％的患者有胸膜滲出，３６％的患者可能發(fā)生門靜脈栓塞。這一點對于將來的手術(shù)或是肝移植是非常有影響的。其他并發(fā)癥包括胃及直腸前的曲張靜脈比例增加，還有一些罕見的并發(fā)癥，如心臟填塞、心包炎及腦膿腫。
?。ǎ矗﹥?nèi)鏡下套扎術(shù)：該方法是用有彈性的橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，一次可套入５～６個橡皮圈。套扎術(shù)控制急性出血的效果與硬化劑相仿，但在活動性出血情況下較難進行。該方法與硬化劑治療相比，不良反應少。一般較常見的不良反應有暫時性的吞咽困難。橡皮圈結(jié)扎處可出現(xiàn)潰瘍，橡皮圈滑落也可導致復發(fā)出血。
