病例五:急性肝衰竭,打斷免疫是關(guān)鍵

    患者周某某,男性,32歲,因惡心嘔吐、尿黃伴全身乏力4日,至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診,ALT為1350單位/升,AST為850單位/升,TBil為121.5微摩/升,直接膽紅素(DBil)為85.7微摩/升,A/G為45.1/37.3克/升,以急性黃疸性肝炎收住入院。
  
  入院后,急查乙肝“兩對半”、抗HCV、甲肝及戊肝標(biāo)志物、HBV DNA,乙肝“兩對半”為“大三陽”,甲肝抗體陰性,余病毒標(biāo)志報告未到,肝功能示ALT為1390單位/升,AST為860.2單位/升,TBil為126.3微摩/升,DBil為87.2微摩/升,A/G為42.5/38.6克/升,凝血酶原時間為20.8秒。因逢國慶長假前一天,未做B超,給予靜脈滴注天晴甘美200毫克、促肝細(xì)胞生長素150毫克、還原性谷胱甘肽1.8克,口服優(yōu)思弗退黃。2日后肝功能復(fù)查ALT為684單位/升,AST為523單位/升,TBil為277.4微摩/升,DBil為187.8微摩/升,A/G為37.1/37.5克/升,凝血酶原時間為21.7秒,值班醫(yī)生再次向家屬報病危。
  
  應(yīng)醫(yī)院與家屬要求,我科前往會診,詢問病史和體檢后,診斷為急性肝衰竭,慢性乙肝合并其他病毒感染可能,與家屬及醫(yī)生充分溝通后,建議患者絕對臥床休息,大小便在床,以拉米夫定抗病毒治療,輸注白蛋白支持療法,加用前列地爾10微克,每日2次,鑒于血白蛋白在正常范圍之內(nèi),無全身及局灶性感染,給予甲基潑尼松龍80毫克/次,每日2次,余同意原治療方案。
  
  之后2日再次檢測肝功能,ALT為248單位/升,AST為214單位/升,TBil為201.2微摩/升,DBil為116.7微摩/升,A/G為38.5/36.2克/升,凝血酶原時間為18.6秒,患者乏力和消化道癥狀好轉(zhuǎn)。國慶長假結(jié)束后,HBV DNA3.56×104拷貝/毫升,抗HEV-IgM陽性,ALT為119單位/升,AST為158單位/升,TBil為91.4微摩/升,DBil為65.9微摩/升,A/G為40.3/37.1克/升,凝血酶原時間為15.8秒。繼原方案治療2周后,患者臨床癥狀消失,HBV DNA<103拷貝/毫升,除TBil接近正常外,ALT、AST和凝血酶時間正常。
  
  該患者入院時凝血酶原時間為20.8秒,肝功能明顯異常,全身乏力和消化道癥狀明顯,當(dāng)時即可診斷急性肝衰竭,而當(dāng)時臨床醫(yī)生診斷為急性病毒性肝炎,數(shù)天后病情發(fā)展迅速,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生方想到肝衰竭可能,及時請求會診,給患者加強(qiáng)了治療方案,病情逐步好轉(zhuǎn),脫離生命危險。
  
  急性肝衰竭和亞急性肝衰竭起病急,進(jìn)展迅猛,病死率高達(dá)80%左右,尤其慢性乙肝患者合并戊肝病死率更高,如及時作出診斷,采取有力措施,實(shí)施搶救,則可大大減少病死率。最大的問題是不少臨床醫(yī)生對凝血酶原時間的判斷重視不夠或視而不見,只要凝血酶原活動度<40%,應(yīng)條件反射考慮肝衰竭。
  
  肝衰竭發(fā)生機(jī)制中三重打擊為經(jīng)過免疫損傷、缺血缺氧性損傷、內(nèi)毒素血癥,可加快病情發(fā)展,尤其慢性乙肝合并急性戊肝病情更重,發(fā)展更快,而且黃疸更深,如不及時作出診斷和正確處理,大部分患者會死亡,因而如何打斷肝衰竭的免疫連鎖反應(yīng),為治療的重中之重。多位學(xué)者通過臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),肝衰竭患者皮質(zhì)醇較正常人明顯下降,中晚期較早期明顯為低,死亡者較存活者明顯下降。在肝衰竭及肝衰竭傾向者早期使用皮質(zhì)激素,可以阻斷肝衰竭的發(fā)生和發(fā)展,對早期肝衰竭者使用皮質(zhì)激素較對照組膽紅素下降明顯,治療天數(shù)縮短,存活率明顯增高。
  
  目前具備使用皮質(zhì)醇激素的條件:核苷(酸)類似物的應(yīng)用;抗生素與抗真菌藥的發(fā)展;質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用;白蛋白與血漿等支持療法。肝衰竭患者皮質(zhì)醇明顯降低,皮質(zhì)激素治療肝衰竭療效肯定,但僅限于早中期。
  
  肝衰竭診斷不但依據(jù)于臨床,更依據(jù)于檢查結(jié)果,特別是凝血酶原時間,一旦發(fā)現(xiàn)凝血酶原活動度<40%,應(yīng)條件反射想到肝衰竭。本例為乙肝合并急性戊肝,一般黃疸較深甚至可以造成淤膽長期不退,因而在病情早期使用皮質(zhì)激素不但可以打斷肝衰竭免疫連鎖反應(yīng),而且可以使膽紅素明顯下降。
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