患者周某某，男性，32歲，因惡心嘔吐、尿黃伴全身乏力4日，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，ALT為1350單位/升，AST為850單位/升，TBil為121.5微摩/升，直接膽紅素（DBil）為85.7微摩/升，A/G為45.1/37.3克/升，以急性黃疸性肝炎收住入院。
入院后，急查乙肝“兩對半”、抗HCV、甲肝及戊肝標(biāo)志物、HBV DNA，乙肝“兩對半”為“大三陽”，甲肝抗體陰性，余病毒標(biāo)志報告未到，肝功能示ALT為1390單位/升，AST為860.2單位/升，TBil為126.3微摩/升，DBil為87.2微摩/升，A/G為42.5/38.6克/升，凝血酶原時間為20.8秒。因逢國慶長假前一天，未做B超，給予靜脈滴注天晴甘美200毫克、促肝細(xì)胞生長素150毫克、還原性谷胱甘肽1.8克，口服優(yōu)思弗退黃。2日后肝功能復(fù)查ALT為684單位/升，AST為523單位/升，TBil為277.4微摩/升，DBil為187.8微摩/升，A/G為37.1/37.5克/升，凝血酶原時間為21.7秒，值班醫(yī)生再次向家屬報病危。
應(yīng)醫(yī)院與家屬要求，我科前往會診，詢問病史和體檢后，診斷為急性肝衰竭，慢性乙肝合并其他病毒感染可能，與家屬及醫(yī)生充分溝通后，建議患者絕對臥床休息，大小便在床，以拉米夫定抗病毒治療，輸注白蛋白支持療法，加用前列地爾10微克，每日2次，鑒于血白蛋白在正常范圍之內(nèi)，無全身及局灶性感染，給予甲基潑尼松龍80毫克/次，每日2次，余同意原治療方案。
之后2日再次檢測肝功能，ALT為248單位/升，AST為214單位/升，TBil為201.2微摩/升，DBil為116.7微摩/升，A/G為38.5/36.2克/升，凝血酶原時間為18.6秒，患者乏力和消化道癥狀好轉(zhuǎn)。國慶長假結(jié)束后，HBV DNA3.56×104拷貝/毫升，抗HEV-IgM陽性，ALT為119單位/升，AST為158單位/升，TBil為91.4微摩/升，DBil為65.9微摩/升，A/G為40.3/37.1克/升，凝血酶原時間為15.8秒。繼原方案治療2周后，患者臨床癥狀消失，HBV DNA＜103拷貝/毫升，除TBil接近正常外，ALT、AST和凝血酶時間正常。
該患者入院時凝血酶原時間為20.8秒，肝功能明顯異常，全身乏力和消化道癥狀明顯，當(dāng)時即可診斷急性肝衰竭，而當(dāng)時臨床醫(yī)生診斷為急性病毒性肝炎，數(shù)天后病情發(fā)展迅速，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生方想到肝衰竭可能，及時請求會診，給患者加強(qiáng)了治療方案，病情逐步好轉(zhuǎn)，脫離生命危險。
急性肝衰竭和亞急性肝衰竭起病急，進(jìn)展迅猛，病死率高達(dá)80％左右，尤其慢性乙肝患者合并戊肝病死率更高，如及時作出診斷，采取有力措施，實(shí)施搶救，則可大大減少病死率。最大的問題是不少臨床醫(yī)生對凝血酶原時間的判斷重視不夠或視而不見，只要凝血酶原活動度＜40％，應(yīng)條件反射考慮肝衰竭。
肝衰竭發(fā)生機(jī)制中三重打擊為經(jīng)過免疫損傷、缺血缺氧性損傷、內(nèi)毒素血癥，可加快病情發(fā)展，尤其慢性乙肝合并急性戊肝病情更重，發(fā)展更快，而且黃疸更深，如不及時作出診斷和正確處理，大部分患者會死亡，因而如何打斷肝衰竭的免疫連鎖反應(yīng)，為治療的重中之重。多位學(xué)者通過臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者皮質(zhì)醇較正常人明顯下降，中晚期較早期明顯為低，死亡者較存活者明顯下降。在肝衰竭及肝衰竭傾向者早期使用皮質(zhì)激素，可以阻斷肝衰竭的發(fā)生和發(fā)展，對早期肝衰竭者使用皮質(zhì)激素較對照組膽紅素下降明顯，治療天數(shù)縮短，存活率明顯增高。
目前具備使用皮質(zhì)醇激素的條件：核苷（酸）類似物的應(yīng)用；抗生素與抗真菌藥的發(fā)展；質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用；白蛋白與血漿等支持療法。肝衰竭患者皮質(zhì)醇明顯降低，皮質(zhì)激素治療肝衰竭療效肯定，但僅限于早中期。
肝衰竭診斷不但依據(jù)于臨床，更依據(jù)于檢查結(jié)果，特別是凝血酶原時間，一旦發(fā)現(xiàn)凝血酶原活動度＜40％，應(yīng)條件反射想到肝衰竭。本例為乙肝合并急性戊肝，一般黃疸較深甚至可以造成淤膽長期不退，因而在病情早期使用皮質(zhì)激素不但可以打斷肝衰竭免疫連鎖反應(yīng)，而且可以使膽紅素明顯下降。
