病例二：免疫清除強(qiáng)，抗病毒療效好
患者戴某，男，40歲，72千克，無乙肝家族史。5年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”，但肝功能正常，未予治療，也沒有每年數(shù)次定期檢查。2006年3月因肝功能異常入院，予短效干擾素治療1年，HBV DNA轉(zhuǎn)陰，仍為“大三陽”，患者自行停藥。2007年12月因肝功能異常再次入院，查HBsAg＞250單位/毫升、HBeAg126.46S/CO，HBeAb1.29S/CO，HBV DNA2.63×106拷貝/毫升，ALT達(dá)1105單位/升，AST為438單位/升，總膽紅素（TBIL）為19.1微摩/升，B超示無肝硬化。
入院后予甘草酸二胺、谷胱甘肽等靜滴，ALT降至405單位/升，原藥治療基礎(chǔ)上開始抗病毒治療：佩樂能100微克每周1次。治療12周，HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常，HBsAg滴度由＞250單位/毫升降至14.36單位/毫升，HBeAg滴度由26.46S/CO降至0.504S/CO。繼續(xù)治療，并監(jiān)測血象及不良反應(yīng)，治療26周，s抗體及e抗體出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；治療76周，HBsAg滴度0.39單位/毫升，HBsAb滴度達(dá)153.92單位/毫升，HBeAb0.38S/CO，實(shí)現(xiàn)了HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。治療過程中，患者有白細(xì)胞下降及脫發(fā)現(xiàn)象。予利可君、鯊肝醇等升白藥做對癥處理。
該患者多年以前發(fā)現(xiàn)“大三陽”，由于肝功能正常，未予以進(jìn)行治療，但是沒有每年數(shù)次定期檢查。而肝功能異常以后，患者以干擾素進(jìn)行抗病毒治療，HNV DNA轉(zhuǎn)陰后，未達(dá)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換自行停藥，導(dǎo)致了數(shù)月后肝病復(fù)發(fā)。
該患者入院時(shí)ALT＞20倍正常值上限，機(jī)體免疫清除功能很強(qiáng)，先予降酶治療將ALT降至10倍正常值上限以內(nèi)后，即進(jìn)行聚乙二醇干擾素α抗病毒治療。治療12周，立即取得良好療效，HBV DNA轉(zhuǎn)陰，HBsAg及HBeAg滴度迅速下降，ALT復(fù)常。有研究證實(shí)，抗病毒治療早期應(yīng)答理想，遠(yuǎn)期療效顯著，患者經(jīng)過26周治療后，HBeAg實(shí)現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換，繼治療40周后，實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，獲得臨床治愈。該患者HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要得益于本次發(fā)病免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，ALT達(dá)20倍以上正常值上限，而且HBV DNA定量中等量，在強(qiáng)烈的免疫清除下，療程12周HBV DNA＜103拷貝/毫升，而且HBeAg轉(zhuǎn)陰。其次在患者耐受干擾素α不良反應(yīng)的前提下，適當(dāng)延長療程能夠在一定程度上提高療效，患者有更大的機(jī)會(huì)獲得血清學(xué)轉(zhuǎn)換。
免疫清除期尤其ALT在5～10倍時(shí)，使用干擾素抗病毒治療，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，個(gè)別患者甚至?xí)l(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。如沒有肝硬化ALT在5倍正常值上限左右，盡量不用降酶藥，以免干擾清除病毒的免疫力或影響免疫力的觀察，免疫清除期應(yīng)盡量單用抗病毒藥物。
