同是肝硬化,預(yù)后卻不同

  同是肝硬化,預(yù)后卻不同

  王大爺和高老師都是我們科室熟悉的病友,他們兩人年齡相仿,人緣都很好,他們倆第一次住院時,還住過同一個病房。
  我們先說王大爺。王大爺是某企業(yè)的工人師傅,性格開朗,平素老覺得自己身體倍兒棒,很少檢查身體??墒?年前,突然出現(xiàn)下肢水腫,到醫(yī)院看病,確診是“乙肝肝硬化、腹水”,第1次住院治療后,腹水很快消退,病情好轉(zhuǎn)出院??沙鲈汉蟛痪?,再次出現(xiàn)腹水,又一次來住院。在這2次的住院過程中,我們逐漸熟悉了王大爺。我們得知,王大爺年輕時很能喝酒,酒量很大,白酒每天喝個半斤八兩的,是小菜一碟,遇到個投脾氣的朋友,喝個1斤或者斤半,也是常事。因為能喝酒,人爽快,王大爺人緣很好。在第1次住院時,我就鄭重地告訴王大爺,必須戒酒,王大爺笑呵呵地答應(yīng)了。但第2次住院時,王大爺?shù)募覍俑嬖V我,王大爺回家后依然喝酒。后來王大爺病情進展的速度明顯加快,反復(fù)出現(xiàn)意識障礙,因肝性腦病住院,而且肝性腦病的誘因,大多與王大爺進食高蛋白有關(guān)。每次來住院,王大爺病情都很重,經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)后,王大爺自己都感到不好意思,一個勁埋怨自己嘴饞,管不住自己。每次住院,王大爺都向我承諾,出院以后一定聽醫(yī)生的話,忌酒、注意飲食調(diào)整。說歸說,做歸做,出院不久,王大爺就把自己的承諾拋在腦后,酒還是喝,肉照樣吃,家里人看見他喝酒,不讓他喝,他就趁家人不注意,偷偷喝。直到再次住院,這樣的“……與小偷”似的游戲才告一段落。
  鑒于王大爺肝功反復(fù)異常,且
  HBVDNA陽性,我曾建議王大爺考慮抗病毒治療,但是由于依從性不好,抗病毒治療根本無法進行。王大爺?shù)牟∏椴豢杀苊獾刂饾u加重,肝功逐漸衰竭,住院間隔時間越來越短,而每次的住院時間卻逐漸延長。王大爺?shù)木褚仓饾u低落,再也不像以前那樣愿意和大家開玩笑了。終于有一天,王大爺因上消化道大出血而死亡。
  再說高老師。高老師退休前在某理工大學任教,他在單位查體時發(fā)現(xiàn)自己是乙肝病毒攜帶者。此后,他便定期來醫(yī)院復(fù)查。高老師生活上比較注意,本來以前很喜歡喝酒,但自從查出乙肝病毒攜帶后,很快就戒酒了,不吸煙,也沒有其他的不良嗜好。在肝功異常時,高老師曾用過半年的干擾素治療,用藥后HBVDNA轉(zhuǎn)陰,肝功恢復(fù)正常,但停藥后,HBVDNA又轉(zhuǎn)為陽性,ALT再次升高,于是高老師間斷保肝治療。退休后不久,高老師發(fā)現(xiàn)自己下肢有些水腫,尿黃,如茶水樣,來醫(yī)院就診,證實是“乙肝肝硬化、腹水”,于是住院治療。經(jīng)過一段時間治療,腹水逐漸消退,但肝功仍顯著異常,而且
 ?。龋拢郑模危陵栃?,經(jīng)積極保肝治療后,效果仍不理想,高老師積極要求進一步治療。當時肝移植開展得不多,高老師也無法承受肝移植昂貴的費用,而拉米夫定才剛剛上市不久,拉米夫定能否治療乙肝肝硬化尚有很大爭議。經(jīng)科室討論,并與高老師充分溝通,反復(fù)告知拉米夫定治療的利弊,高老師表示理解,并同意應(yīng)用拉米夫定治療。用藥后,HBVDNA迅速轉(zhuǎn)陰,肝功逐漸恢復(fù)正常,高老師的癥狀也逐漸好轉(zhuǎn)。在服用拉米夫定3年后,高老師化驗
 ?。龋拢郑模危林匦罗D(zhuǎn)為陽性,肝功再次出現(xiàn)輕度異常,隨后的檢測,證實YMDD變異陽性。醫(yī)生建議加用阿德福韋后,高老師的病情再度控制,HBVDNA轉(zhuǎn)陰,肝功恢復(fù)正常。在此期間,還有個小插曲,高老師曾出現(xiàn)過一次上消化道出血,但由于他發(fā)現(xiàn)及時,經(jīng)過住院積極治療,很快控制出血出院。目前高老師一般狀況良好,依然是性格開朗,談笑風生,不了解情況的人,根本看不出他是肝硬化病人。高老師現(xiàn)在仍服用阿德福韋,定期來門診復(fù)查,生活質(zhì)量很高。
  同是肝硬化,命運卻不同。個中緣由,究竟為何?
  醫(yī)生點評:
  1.2例病人的特點及經(jīng)驗教訓
 ?。?)2例病人均有 HBV感染證據(jù),均因肝腹水住院,診斷均符合“失代償期乙肝肝硬化”。
 ?。?)2例病人生活習慣不同。王大爺嗜酒,醫(yī)生及家人勸說均無效,在發(fā)生肝性腦病清醒后,仍不聽從勸告,進食高蛋白質(zhì)飲食,從而多次出現(xiàn)意識障礙,多次因肝性腦病入院。高老師查出為乙肝病毒攜帶后,很快戒酒,飲食調(diào)理得當,第1次住院后,對自己的癥狀很注意,因此,在發(fā)現(xiàn)自己黑便后,立即想到有可能是上消化道出血,及時住院,恢復(fù)較好。
 ?。?)2例病人治療依從性不同。在抗病毒治療的問題上,王大爺不能理解和配合治療。高老師則積極配合并堅持用藥和定期復(fù)查。
 ?。?)2例病人結(jié)局不同。王大爺反復(fù)住院,反復(fù)出現(xiàn)腹水、肝性腦病,生活質(zhì)量很差,最終因為上消化道出血病故。高老師住院共兩次,第1次因為腹水,第2次因為上消化道出血,都治療順利,恢復(fù)良好,出院后生活質(zhì)量較高。
  (5)從以上2例病人可以看出,同樣是失代償乙肝肝硬化病人,對疾病的不同態(tài)度,往往決定了不同的預(yù)后。不良的生活習慣,對于病情來講,是雪上加霜,這一點在王大爺身上表現(xiàn)得很突出。雖說HBV是乙肝發(fā)病的病因,乙肝肝硬化歸根結(jié)底是因
 ?。龋拢指腥舅?,但有足夠的證據(jù)表明,乙醇的肝毒性有劑量依賴性,嗜酒可增加失代償乙肝肝硬化的病死率。對治療的依從性不同,療效也截然不同。目前雖無特效藥物可以根治失代償乙肝肝硬化,但以有效的抗病毒治療為主的綜合治療,可以延緩病情進展,改善肝功,提高生存率。有的病人對抗病毒治療有顧慮,或因其他原因,不能配合治療,從而達不到理想的治療效果,而依從性良好的病人,往往可以獲取較好的療效。
  2.關(guān)于失代償期乙肝肝硬化與抗病毒治療
  (1)失代償期乙肝肝硬化屬晚期肝病,并發(fā)癥多、治療困難、預(yù)后差,有報道5年生存率僅14%,其中有病毒活躍復(fù)制的病人易發(fā)生肝功能衰竭,病死率更高,對于失代償期乙肝肝硬化病人,根本的治療當屬肝移植,但肝移植費用昂貴,以及肝源的有限性,只有少數(shù)病人能夠使用。
 ?。?)失代償期乙肝肝硬化病人,如
 ?。龋拢只钴S復(fù)制,可加速病情進一步發(fā)展,加重肝臟炎癥壞死、肝纖維化,HBV復(fù)制與肝功能衰竭密切相關(guān),是病情惡化的主要原因。失代償期乙肝肝硬化的治療除支持、對癥外,保護殘存的肝細胞,有效的抗病毒治療很重要。
  (3)干擾素治療可導致肝衰竭,因此,對失代償期乙肝肝硬化屬禁忌證。目前失代償期乙肝肝硬化抗
 ?。龋拢种委熞院塑疹愃幬餅橹?,其中以拉米夫定應(yīng)用最多,有多項研究證明,拉米夫定抗病毒治療可以延緩病情進展,改善肝功,糾正失代償,提高生存率,甚至部分病人可以暫不需進行肝移植。
 ?。?)核苷類抗病毒藥物應(yīng)長期應(yīng)用,不得隨意停藥,但抗病毒治療并不能逆轉(zhuǎn)病人原有的肝臟病理改變,不能改變失代償期乙肝肝硬化的最終結(jié)局,而且長期治療過程中,可發(fā)生病毒耐藥突變而導致療效下降,病情復(fù)發(fā)甚至加重。因此,應(yīng)與病人充分溝通,爭取良好配合,一旦發(fā)生耐藥變異,應(yīng)及時加用其他已經(jīng)批準的能治療耐藥變異的核苷類藥物。病毒變異是可以檢測的,及時發(fā)現(xiàn)也是可以治療的,不能因噎廢食。
 ?。?)任何藥物都不是靈丹妙藥,沒有風險的治療措施是不存在的。目前能夠做的,是全面的評價病情,權(quán)衡利弊,在理解病情本身的進展和用藥可能的受益及潛在風險的基礎(chǔ)上,謹慎做出決定,加強定期監(jiān)測和隨訪,以便及時處理可能出現(xiàn)的病情變化。(范興良)
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