同是肝硬化，預(yù)后卻不同
王大爺和高老師都是我們科室熟悉的病友，他們兩人年齡相仿，人緣都很好，他們倆第一次住院時，還住過同一個病房。
我們先說王大爺。王大爺是某企業(yè)的工人師傅，性格開朗，平素老覺得自己身體倍兒棒，很少檢查身體?？墒?年前，突然出現(xiàn)下肢水腫，到醫(yī)院看病，確診是“乙肝肝硬化、腹水”，第1次住院治療后，腹水很快消退，病情好轉(zhuǎn)出院?？沙鲈汉蟛痪?，再次出現(xiàn)腹水，又一次來住院。在這2次的住院過程中，我們逐漸熟悉了王大爺。我們得知，王大爺年輕時很能喝酒，酒量很大，白酒每天喝個半斤八兩的，是小菜一碟，遇到個投脾氣的朋友，喝個1斤或者斤半，也是常事。因為能喝酒，人爽快，王大爺人緣很好。在第1次住院時，我就鄭重地告訴王大爺，必須戒酒，王大爺笑呵呵地答應(yīng)了。但第2次住院時，王大爺?shù)募覍俑嬖V我，王大爺回家后依然喝酒。后來王大爺病情進展的速度明顯加快，反復(fù)出現(xiàn)意識障礙，因肝性腦病住院，而且肝性腦病的誘因，大多與王大爺進食高蛋白有關(guān)。每次來住院，王大爺病情都很重，經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)后，王大爺自己都感到不好意思，一個勁埋怨自己嘴饞，管不住自己。每次住院，王大爺都向我承諾，出院以后一定聽醫(yī)生的話，忌酒、注意飲食調(diào)整。說歸說，做歸做，出院不久，王大爺就把自己的承諾拋在腦后，酒還是喝，肉照樣吃，家里人看見他喝酒，不讓他喝，他就趁家人不注意，偷偷喝。直到再次住院，這樣的“……與小偷”似的游戲才告一段落。
鑒于王大爺肝功反復(fù)異常，且
ＨＢＶＤＮＡ陽性，我曾建議王大爺考慮抗病毒治療，但是由于依從性不好，抗病毒治療根本無法進行。王大爺?shù)牟∏椴豢杀苊獾刂饾u加重，肝功逐漸衰竭，住院間隔時間越來越短，而每次的住院時間卻逐漸延長。王大爺?shù)木褚仓饾u低落，再也不像以前那樣愿意和大家開玩笑了。終于有一天，王大爺因上消化道大出血而死亡。
再說高老師。高老師退休前在某理工大學任教，他在單位查體時發(fā)現(xiàn)自己是乙肝病毒攜帶者。此后，他便定期來醫(yī)院復(fù)查。高老師生活上比較注意，本來以前很喜歡喝酒，但自從查出乙肝病毒攜帶后，很快就戒酒了，不吸煙，也沒有其他的不良嗜好。在肝功異常時，高老師曾用過半年的干擾素治療，用藥后ＨＢＶＤＮＡ轉(zhuǎn)陰，肝功恢復(fù)正常，但停藥后，ＨＢＶＤＮＡ又轉(zhuǎn)為陽性，ＡＬＴ再次升高，于是高老師間斷保肝治療。退休后不久，高老師發(fā)現(xiàn)自己下肢有些水腫，尿黃，如茶水樣，來醫(yī)院就診，證實是“乙肝肝硬化、腹水”，于是住院治療。經(jīng)過一段時間治療，腹水逐漸消退，但肝功仍顯著異常，而且
?。龋拢郑模危陵栃?，經(jīng)積極保肝治療后，效果仍不理想，高老師積極要求進一步治療。當時肝移植開展得不多，高老師也無法承受肝移植昂貴的費用，而拉米夫定才剛剛上市不久，拉米夫定能否治療乙肝肝硬化尚有很大爭議。經(jīng)科室討論，并與高老師充分溝通，反復(fù)告知拉米夫定治療的利弊，高老師表示理解，并同意應(yīng)用拉米夫定治療。用藥后，ＨＢＶＤＮＡ迅速轉(zhuǎn)陰，肝功逐漸恢復(fù)正常，高老師的癥狀也逐漸好轉(zhuǎn)。在服用拉米夫定3年后，高老師化驗
?。龋拢郑模危林匦罗D(zhuǎn)為陽性，肝功再次出現(xiàn)輕度異常，隨后的檢測，證實ＹＭＤＤ變異陽性。醫(yī)生建議加用阿德福韋后，高老師的病情再度控制，ＨＢＶＤＮＡ轉(zhuǎn)陰，肝功恢復(fù)正常。在此期間，還有個小插曲，高老師曾出現(xiàn)過一次上消化道出血，但由于他發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)過住院積極治療，很快控制出血出院。目前高老師一般狀況良好，依然是性格開朗，談笑風生，不了解情況的人，根本看不出他是肝硬化病人。高老師現(xiàn)在仍服用阿德福韋，定期來門診復(fù)查，生活質(zhì)量很高。
同是肝硬化，命運卻不同。個中緣由，究竟為何？
醫(yī)生點評：
1.2例病人的特點及經(jīng)驗教訓
?。?）2例病人均有 ＨＢＶ感染證據(jù)，均因肝腹水住院，診斷均符合“失代償期乙肝肝硬化”。
?。?）2例病人生活習慣不同。王大爺嗜酒，醫(yī)生及家人勸說均無效，在發(fā)生肝性腦病清醒后，仍不聽從勸告，進食高蛋白質(zhì)飲食，從而多次出現(xiàn)意識障礙，多次因肝性腦病入院。高老師查出為乙肝病毒攜帶后，很快戒酒，飲食調(diào)理得當，第1次住院后，對自己的癥狀很注意，因此，在發(fā)現(xiàn)自己黑便后，立即想到有可能是上消化道出血，及時住院，恢復(fù)較好。
?。?）2例病人治療依從性不同。在抗病毒治療的問題上，王大爺不能理解和配合治療。高老師則積極配合并堅持用藥和定期復(fù)查。
?。?）2例病人結(jié)局不同。王大爺反復(fù)住院，反復(fù)出現(xiàn)腹水、肝性腦病，生活質(zhì)量很差，最終因為上消化道出血病故。高老師住院共兩次，第1次因為腹水，第2次因為上消化道出血，都治療順利，恢復(fù)良好，出院后生活質(zhì)量較高。
（5）從以上2例病人可以看出，同樣是失代償乙肝肝硬化病人，對疾病的不同態(tài)度，往往決定了不同的預(yù)后。不良的生活習慣，對于病情來講，是雪上加霜，這一點在王大爺身上表現(xiàn)得很突出。雖說ＨＢＶ是乙肝發(fā)病的病因，乙肝肝硬化歸根結(jié)底是因
?。龋拢指腥舅?，但有足夠的證據(jù)表明，乙醇的肝毒性有劑量依賴性，嗜酒可增加失代償乙肝肝硬化的病死率。對治療的依從性不同，療效也截然不同。目前雖無特效藥物可以根治失代償乙肝肝硬化，但以有效的抗病毒治療為主的綜合治療，可以延緩病情進展，改善肝功，提高生存率。有的病人對抗病毒治療有顧慮，或因其他原因，不能配合治療，從而達不到理想的治療效果，而依從性良好的病人，往往可以獲取較好的療效。
2.關(guān)于失代償期乙肝肝硬化與抗病毒治療
（1）失代償期乙肝肝硬化屬晚期肝病，并發(fā)癥多、治療困難、預(yù)后差，有報道5年生存率僅14％，其中有病毒活躍復(fù)制的病人易發(fā)生肝功能衰竭，病死率更高，對于失代償期乙肝肝硬化病人，根本的治療當屬肝移植，但肝移植費用昂貴，以及肝源的有限性，只有少數(shù)病人能夠使用。
?。?）失代償期乙肝肝硬化病人，如
?。龋拢只钴S復(fù)制，可加速病情進一步發(fā)展，加重肝臟炎癥壞死、肝纖維化，ＨＢＶ復(fù)制與肝功能衰竭密切相關(guān)，是病情惡化的主要原因。失代償期乙肝肝硬化的治療除支持、對癥外，保護殘存的肝細胞，有效的抗病毒治療很重要。
（3）干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期乙肝肝硬化屬禁忌證。目前失代償期乙肝肝硬化抗
?。龋拢种委熞院塑疹愃幬餅橹?，其中以拉米夫定應(yīng)用最多，有多項研究證明，拉米夫定抗病毒治療可以延緩病情進展，改善肝功，糾正失代償，提高生存率，甚至部分病人可以暫不需進行肝移植。
?。?）核苷類抗病毒藥物應(yīng)長期應(yīng)用，不得隨意停藥，但抗病毒治療并不能逆轉(zhuǎn)病人原有的肝臟病理改變，不能改變失代償期乙肝肝硬化的最終結(jié)局，而且長期治療過程中，可發(fā)生病毒耐藥突變而導致療效下降，病情復(fù)發(fā)甚至加重。因此，應(yīng)與病人充分溝通，爭取良好配合，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已經(jīng)批準的能治療耐藥變異的核苷類藥物。病毒變異是可以檢測的，及時發(fā)現(xiàn)也是可以治療的，不能因噎廢食。
?。?）任何藥物都不是靈丹妙藥，沒有風險的治療措施是不存在的。目前能夠做的，是全面的評價病情，權(quán)衡利弊，在理解病情本身的進展和用藥可能的受益及潛在風險的基礎(chǔ)上，謹慎做出決定，加強定期監(jiān)測和隨訪，以便及時處理可能出現(xiàn)的病情變化。（范興良）
