慢性乙肝的自然發(fā)展過程是怎樣的？
我國乙肝人數(shù)眾多，特點是多為慢性，感染往往發(fā)生于孩童時代，主要來源于乙肝家族。其自然發(fā)展過程大致可劃分為免疫耐受期、免疫清除期（免疫活動期）和感染后恢復(fù)或惡化期3個階段。
（1）免疫耐受期：孩童時期感染乙肝病毒是乙肝慢性化的主要因素，年齡越小，發(fā)生慢性化的比例越高。乙肝病毒ｅ抗原陽性（俗稱“大三陽”）的母親所生育的子女，如果出生后沒有打乙肝疫苗預(yù)防，90％以上會發(fā)展為慢性乙肝。乙肝父親所生育的子女，成為慢性乙肝幾率也很高，這種通過父母傳染給孩子的垂直傳播形式可能使乙肝病毒代代相傳。還有些部分慢性乙肝來源于水平傳播（醫(yī)源性：輸血、針灸、鑲牙等；密切接觸：性行為、接吻等），一旦感染乙肝病毒很少立刻發(fā)病，轉(zhuǎn)為急性肝炎，一般都會在不知不覺中（隱匿性）完成體內(nèi)乙肝病毒的轉(zhuǎn)化過程。孩童時期由于免疫機制的建設(shè)和發(fā)展不健全或不完善，很難徹底清除病毒，病毒很可能潛伏下來，伺機而動；部分成人感染乙肝病毒由于機體免疫能力低下，感染病毒后也可形成慢性攜帶病毒狀態(tài)。感染乙肝病毒后半年以上，病毒未得到徹底清除，便進入慢性化階段。
對于多數(shù)乙肝患者來說都要經(jīng)歷乙肝病毒攜帶階段，這一階段也就是乙肝免疫耐受階段，這一階段的特點是：①時間較長，出生后就感染乙肝病毒，有可能終身攜帶而不發(fā)病，免疫耐受始終不被打破，這些人如果不做體檢，往往不會被發(fā)現(xiàn)，但是多數(shù)攜帶者在經(jīng)歷了一個漫長的（幾年或幾十年）的病毒攜帶狀態(tài)后，免疫耐受狀態(tài)終于被打破，進入免疫活動階段。②身體沒有明顯不適，沒有特殊異常表現(xiàn)，化驗肝功能基本正常。外表看來和正常人沒有兩樣，生活或?qū)W習(xí)都很正常，如果不進行查體不會知道有乙肝這回事。③處于免疫耐受期的乙肝患者人數(shù)眾多，通常是在偶然安排的查體時（如入托、上學(xué)、高考、招工、參軍、婚檢等）被發(fā)現(xiàn)。④此期肝臟內(nèi)部的病變多為輕微的、潛移默化的，個別的肝組織活檢基本正常，多數(shù)肝臟有反應(yīng)性炎癥，沒有肝纖維化或僅有輕度的纖維化。
?。?）免疫清除期：隨著病毒攜帶時間的增長，機體免疫機制發(fā)生了變化，開始了對于乙肝病毒的識別和清除工作。免疫清除過程可能是在不知不覺中完成的，也有可能是在明顯的炎癥發(fā)病過程中完成的，肝內(nèi)反復(fù)的炎癥活動，可以導(dǎo)致肝功異常（轉(zhuǎn)氨酶升高等），出現(xiàn)肝炎癥狀（疲乏、食欲不振、尿黃、肝區(qū)不適等），炎癥反應(yīng)的最終結(jié)果是乙肝病毒ｅ抗原轉(zhuǎn)化為ｅ抗體（即所謂的“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”），這種血清轉(zhuǎn)換隨著年齡的增長而增高，血清轉(zhuǎn)換后，多數(shù)病人肝功恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)，進入肝炎的康復(fù)階段。
但是也有相當(dāng)一部分病人雖然出現(xiàn)了ｅ抗體，但是伴隨有其他肝炎的重疊感染（如丁肝、丙肝病毒等）或乙肝病毒變異（通常是前Ｃ區(qū)基因變異），致使病情反復(fù)發(fā)作，有的ｅ抗原再次轉(zhuǎn)陽，病變持續(xù)發(fā)展，最終演化為重型肝炎或肝硬化。
?。?）感染后恢復(fù)期或感染后惡化期：隨著乙肝病毒ｅ抗原和乙肝病毒脫氧核糖核酸（ＨＢＶＤＮＡ）轉(zhuǎn)陰，多數(shù)病人進入乙肝感染后的恢復(fù)期，血清表面抗原低水平，肝功長期保持正常，肝內(nèi)多為整合型病毒，肝細(xì)胞內(nèi)核心抗原多陰性，肝組織為非活動性病變，以反應(yīng)性炎癥多見；有些病例表面抗原消失，僅肝內(nèi)殘留有整合型病毒，此時可以認(rèn)為乙肝已基本消失。但是部分病例免疫耐受被打破后，病變遷延、波動，表現(xiàn)為肝功反復(fù)異常，乙肝病毒ｅ抗原雖然轉(zhuǎn)陰，但是乙肝病毒脫氧核糖核酸一直陽性，有時“小三陽”還會逆向轉(zhuǎn)換為“大三陽”，其主要原因是重疊感染了其他肝炎病毒（如甲肝、丙肝病毒等）或是乙肝病毒變異，病變反復(fù)加重，進展為肝硬化甚至于肝癌。
從慢性乙肝的總體情況看，病變的結(jié)果為：約20％左右的病人乙肝病毒ｅ抗原、5％左右的表面抗原陰轉(zhuǎn)，多為活動較急而明顯者，感染趨向恢復(fù)；多數(shù)活動輕微，感染水平雖有下降，但一直保持無明顯癥狀的病毒攜帶狀態(tài)；少數(shù)病變長期反復(fù)活動，最終發(fā)展成為肝硬化。判斷乙肝病情發(fā)展的重要因素是肝組織是否有橋樣壞死或融合性壞死。肝組織活檢無橋樣壞死者，一般不發(fā)展為肝硬化或肝衰竭；有橋樣壞死者約80％在5年發(fā)展為肝硬化。
