一般認(rèn)為，ALT升高反映了體內(nèi)免疫激活和肝臟炎癥壞死狀態(tài)，此時(shí)使用抗病毒藥物效果最好，而ALT較低或正常的慢性乙肝患者對(duì)抗病毒治療應(yīng)答率低，療效差。因此歐美《乙肝防治指南》均對(duì)ALT<2倍正常值的患者采取不予抗病毒治療，尤其是對(duì)ALT正常的乙肝患者。
然而這種觀點(diǎn)越來越受到挑戰(zhàn)，因?yàn)閷LT水平作為評(píng)估是否需要抗病毒治療的唯一指標(biāo)有一定的限制性。第一，ALT水平與肝臟壞死程度有時(shí)并不一致，一些ALT正常但HBV-DNA水平升高的患者肝活檢顯示有程度不等的炎癥壞死。第二，部分乙肝病例即使ALT正常，仍有HBV復(fù)制。第三，HBV-DNA是乙肝疾病進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)因素，HBV-DNA水平高與肝癌和肝硬化發(fā)生危險(xiǎn)增高密切相關(guān)，無論ALT正常與否。第四，有證據(jù)提示，更強(qiáng)效抗病毒藥物在ALT正?；颊咧幸诧@示出很好療效，例如恩替卡韋治療慢性乙肝的Ⅲ期臨床研究中，基線ALT<2×ULN的患者接受恩替卡韋治療后獲得病毒學(xué)應(yīng)答率同樣顯著高于拉米夫定組。
正是基于上述理由，我國《慢性乙肝防治指南》的抗病毒治療適應(yīng)證已拓展至ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)有活動(dòng)性病變，同時(shí)HBV-DNA≥105copy/ml（HBeAg陰性者為≥104copy/ml）。但需要注意的是，現(xiàn)階段并不鼓勵(lì)盲目對(duì)所有ALT正常的慢性乙肝患者都進(jìn)行抗病毒治療?？蓪?duì)這些患者進(jìn)行肝組織活檢，并根據(jù)肝組織的炎癥反應(yīng)程度和肝纖維化分級(jí)，確定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療；或根據(jù)血清HBV-DNA水平（如果高載量）而采取相應(yīng)的抗病毒治療。對(duì)HBV攜帶者應(yīng)定期作肝臟生化學(xué)檢查，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)有ALT波動(dòng)者，一旦發(fā)現(xiàn)即可實(shí)施抗病毒治療。
